Il est essentiel pour les cliniciens de se tenir au fait des lignes directrices de pratique clinique changeantes, surtout dans la vaste discipline de la médecine familiale. Cet article est le dernier d’une série de 3 qui résument les actualisations des lignes directrices en 2023 et qui s’appliquent à la prestation des soins dans les cliniques de médecine familiale1,2. L’article présente une synthèse actualisée de lignes directrices dans des domaines comme la rhumatologie, la chirurgie orthopédique, la psychiatrie et l’obstétrique.

Ostéoporose Canada et le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) recommandent maintenant tous 2 une approche axée sur le risque dans l’évaluation du risque de fractures et de l’admissibilité à la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) (recommandation conditionnelle; données probantes de très faible certitude chez les hommes3, de faible certitude chez les femmes3,4). Ostéoporose Canada préconise une approche ciblée qui tient compte des facteurs de risque cliniques comme l’âge, les fractures de fragilité antérieures, l’utilisation de glucocorticoïdes et des parents ayant eu une fracture de la hanche, pour déterminer l’admissibilité à une évaluation par DMO avant 70 ans chez des patients de 50 ans ou plus. L’outil à privilégier est l’Outil d’évaluation des risques de fractures FRAX spécifique au Canada (FRAX; https://osteoporosecanada.ca/frax)3. De son côté, le GECSSP donne son aval à une approche qui commence « par l’évaluation des risques », à l’aide de l’outil FRAX pour calculer initialement le risque de fractures sur 10 ans sans mesurer la DMO, et il ne recommande l’ostéodensitométrie que si une pharmacothérapie est envisagée4. Le GECSSP décourage le dépistage chez les femmes de 40 à 64 ans et les hommes de 40 ans ou plus4.

Les recommandations d’Ostéoporose Canada de 2023 établissent à 15 % le seuil du risque de fracture sur 10 ans pour l’amorce d’une pharmacothérapie (la force des données probantes varie de recommandation conditionnelle, très faible certitude, à forte recommandation, certitude élevée, selon le degré de risque et le sexe)3. Pour les patients à risque très élevé ayant subi des fractures vertébrales nombreuses ou graves et des scores T de −2,5 ou inférieurs, des thérapies anaboliques comme le tériparatide ou le romosozumab sont recommandées. Pour les patients à risque élevé, y compris ceux ayant un risque de fracture sur 10 ans de 15 % ou plus, une fracture antérieure à la hanche ou à la colonne vertébrale, un score T de −2,5 ou inférieur et ont moins de 70 ans, les bisphosphonates sont un traitement initial approprié, et une réévaluation après 3 à 6 ans s’impose avant d’envisager une cessation de la médication pendant 3 ans. Si les bisphosphonates ne sont pas tolérés, le dénosumab est une autre option.

Ostéoporose Canada recommande de ne plus procéder à une surveillance annuelle systématique de la DMO chez la plupart des patients (recommandation conditionnelle, données probantes de faible certitude)3. Au lieu, la mesure de la DMO est maintenant recommandée environ 3 ans après le début de la pharmacothérapie, mais des intervalles plus courts sont appropriés selon les facteurs de risque individuels. Dans le même ordre d’idée, chez les personnes dont le score de risque sur 10 ans est inférieur à 15 %, l’ostéodensitométrie peut être répétée après 5 ans. Ce changement vise à réduire les examens inutiles, tout en permettant une surveillance suffisante en fonction des circonstances du patient.

La campagne Choisir avec soin Canada recommande de ne pas recourir systématiquement à l’imagerie chez les patients souffrant d’entorses à la cheville, de ruptures du tendon d’Achille et de douleur non traumatique à l’épaule, et d’utiliser plutôt une anamnèse et un examen physique ciblés comme approche diagnostique initiale (aucune force des données probantes n’est indiquée)5. Pour les patients ayant une entorse à la cheville ou une rupture du tendon d’Achille, un diagnostic clinique précoce permet une prise en charge non chirurgicale en temps opportun, et évite des retards et de possibles complications en raison des examens par imagerie additionnels. Si l’imagerie est nécessaire pour un problème au pied ou à la cheville, les radiographies de la distribution du poids sont préférables aux angles sans mise en charge pour évaluer avec précision la pathologie et éviter les examens et les dépenses inutiles. Chez les patients souffrant d’une douleur à l’épaule non traumatique, on ne suggère les séries de rayons X sous 3 angles que s’il y a une restriction considérable des mouvements, des symptômes persistants ou une pathologie traumatique soupçonnée. Pour une douleur à l’épaule, l’imagerie avancée, comme l’échographie et la résonance magnétique, devrait être réservée aux cas de cancer potentiels.

La Ligne directrice canadienne pour la prise en charge clinique de la consommation d’alcool à risque élevé et du trouble d’utilisation de l’alcool (TUA) décourage la prescription d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) aux adultes et aux jeunes ayant un TUA et qui ont des troubles concomitants d’anxiété et de dépression (forte recommandation, données probantes de certitude modérée)6. Alors que les ISRS sont communément utilisés comme traitements de l’anxiété et de la dépression, la ligne directrice fait remarquer un manque de données probantes étayant leur efficacité chez les personnes ayant un TUA concomitant et indique que leur utilisation pourrait aggraver la consommation d’alcool. Des études de cas et des essais randomisés contrôlés démontrent que les ISRS et la trazodone ne sont pas plus efficaces qu’un placebo pour la dépression chez des patients ayant un TUA, et étaient associés à une plus forte consommation d’alcool, à un nombre plus élevé de jours de forte consommation et à des issues moins favorables. La ligne directrice recommande plutôt d’accorder la priorité aux interventions psychosociales fondées sur des données probantes et à des pharmacothérapies pour le TUA comme la naltrexone, l’acamprosate ou la gabapentine.

Le Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida a publié des conseils pour les femmes qui vivent avec le VIH et souhaitent allaiter leur nourrisson après l’accouchement7. L’alimentation avec des préparations commerciales exclusivement demeure la méthode à privilégier pour prévenir la transmission postpartum du VIH aux nourrissons nés de femmes qui vivent avec le VIH. Les mères qui vivent avec le VIH et choisissent d’allaiter devraient recevoir un counseling multidisciplinaire détaillé et faire l’objet d’une surveillance fréquente pour assurer la suppression virale. La prophylaxie antirétrovirale du nourrisson devrait aussi être envisagée. Il est essentiel de veiller à une santé optimale des seins et d’éviter une alimentation mixte (c.-à-d. l’allaitement au sein et les préparations commerciales) pour minimiser le risque de transmission du VIH.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande un dépistage par échographie transvaginale chez toutes les femmes ayant des facteurs de risque d’un vasa prævia à 18 semaines de gestation (forte recommandation, données probantes de qualité modérée)8. Parmi les facteurs de risque d’un vasa prævia se trouvent un placenta prævia antérieur, un placenta bilobé ou succenturié, une insertion vélamenteuse du cordon, un placenta bas, une grossesse gémellaire ou multiple d’ordre supérieur et la conception par technologie de reproduction assistée. Le dépistage devrait principalement se faire par échographie transvaginale avec imagerie doppler pulsé et cartographie du débit par doppler couleur et, en complément, une échographie transabdominale. Il a été démontré que les protocoles de dépistage ciblé, qui sont particulièrement importants chez les patientes ayant une grossesse à risque élevé, sont rentables et efficaces, ayant notamment des taux de détection supérieurs à 97 %.

Pour les patientes enceintes à risque d’accouchement entre 34 semaines et 0 jour et 36 semaines et 6 jours de gestation, la Société des obstétriciens et gynécologies du Canada recommande d’envisager des corticostéroïdes prénatals sur la base d’une discussion avec les patientes sur les risques et les bénéfices absolus (recommandation forte, données probantes de qualité modérée)9. Dans le cas des grossesses où les patientes ont un diabète préexistant, les corticostéroïdes ne sont généralement pas recommandés durant cette période, en raison du risque accru d’hypoglycémie néonatale. Même si ces corticostéroïdes peuvent réduire le risque de morbidité respiratoire néonatale dans les naissances prématurées tardives, leurs bienfaits absolus diminuent à mesure que la gestation progresse, mais leurs répercussions sur le neurodéveloppement et les issues à long terme sont incertaines. L’administration d’une corticothérapie avant 33 semaines et 6 jours de gestation demeure fortement recommandée si l’accouchement est anticipé dans les 7 jours suivants.