Stichprobe

Die Familien wurden über Informationsschreiben und Elternbriefe über Kindertagesstätten und Kindergärten, Praxen von Kinderärzten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Familien- und Beratungszentren in Würzburg sowie Onlineanzeigen angeworben. Zudem wurde eine Pressemitteilung der Julius-Maximilians-Universität Würzburg und deren Verteilung über örtliche Printmedien, regionale Rubriken diverser Online Magazine (u. a. Focus) sowie den Mailverteiler des zugehörigen Universitätsklinikums zur Informationszwecken dieser Studie eingesetzt.

Es meldeten sich insgesamt 19 Familien auf den Aufruf. Ein Geschwisterpaar nahm an der Studie teil. Alle 20 Kinder und deren primäre Bezugspersonen nahmen nach ihrer schriftlichen Einwilligung an der Studie teil. Familien wurden eingeschlossen, wenn die Muttersprache der Kinder und mindestens eines Elternteils deutsch war. Die 19 Familien erklärten sich nach mündlicher und schriftlicher Aufklärung freiwillig zur Teilnahme bereit und stimmten der Nutzung ihrer anonymisierten Daten für wissenschaftliche Zwecke zu. Eine Familie musste nach vollständiger Teilnahme wegen auffälliger Verhaltensbeobachtungen während der Befragungen sowie extremer Ausreißer in der deskriptiven Datenanalyse von weiteren Berechnungen ausgeschlossen werden. Unter den verbliebenen 19 Kindern waren zwölf Jungen und sieben Mädchen. Das Alter der Kinder war im Mittel 5,86 Jahre (SD = 1,32). Insgesamt besuchten 63 % der Kinder den Kindergarten und 37 % gingen in die Grundschule. Zum Zeitpunkt des Erstkontakts lag bei keinem der Kinder eine Diagnose bezüglich Schlafstörungen und psychischen Erkrankungen vor. Lediglich zwei Kinder litten an chronischen körperlichen Erkrankungen (Neurodermitis und Pollenallergie), die bei Bedarf medikamentös behandelt wurden. Des Weiteren wurden im ersten Gespräch bei 42 % der Kinder aktuelle Lebensereignisse innerhalb der letzten 12 Monate geschildert. Dazu zählten: Streit und Spannungen zwischen den Eltern, Tod sowie Geburt eines Geschwisterkinds, Ereignisse, die den unmittelbaren Lebensraum betrafen (Brand im Dachstuhl, Umbau des Wohnhauses) und das Zurückkehren eines Elternteils in die Berufstätigkeit. Bei zwei Kindern wurde außerdem die Trennung der Eltern vor 1,5 und 2,5 Jahren berichtet. Diese beiden Kinder lebten dauerhaft bei der Mutter. Die restlichen 89 % der Stichprobe lebten in einem Haushalt mit beiden Elternteilen. Ein Kind lebte in einer Familie mit einem gleichgeschlechtlichen Elternpaar. Die überwiegende Mehrheit der teilnehmenden Kinder hatte wenigstens ein Geschwisterkind. Etwas mehr als ein Viertel (26 %) der Kinder waren Einzelkinder. Die Mütter der an der Studie teilnehmenden Kinder, waren durchschnittlich M = 38,10 (SD = 3,96) Jahre alt. Die Väter waren hingegen etwas älter, mit durchschnittlich M = 41,18 (SD = 5,64) Jahren. Alle Elternteile bis auf zwei Väter wurden in Deutschland geboren. Bis auf einen Vater gaben ebenfalls alle Elternteile an, Deutsch als Muttersprache zu sprechen.

Die Eltern nannten während des Erstkontakts die in Tab. 1 benannten schlafbezogenen Ängste ihrer Kinder (N = 19). In den meisten Fällen der Kinder mit klinisch relevanten Symptomen einer Phobie oder Trennungsangst gaben die Eltern an, dass die jeweilige Problematik seit Jahren oder „schon immer“ bestünde. Bei lediglich einem Kind lagen die Ängste und die damit einhergehenden Verhaltensweisen bezüglich des Zubettgehens erst seit knapp vier Wochen vor.

Tab. 1 Relative Häufigkeit der von den Eltern im Erstkontakt benannten schlafbezogenen Ängste (N = 19)

Vor der Studie hatte sich keine der teilnehmenden Familien wegen der vorliegenden Schlafproblematik an professionelle Hilfe gewandt. Allerdings gaben 42 % an, sich über das Internet und dort hauptsächlich in Foren und Communities zum Thema informiert zu haben. Weitere 32 % führten Ratgeber, Bücher und Zeitschriften als Hilfsmittel an. Aber nur 26 % der Familien nannten Methoden, die sie aus der Literatur kannten und ausprobierten, darunter: Schlafhygieneregeln, feste Rituale am Abend, Zeichnen von Geistern und Gespenstern. Gleichzeitig wurde bemängelt, dass zu viele verschiedene Tipps genannt wurden, was zu Verwirrung und Resignation führte. Des Weiteren nutzen bereits 32 % der Familien Bilderbücher zu dem Thema (u. a. Willi Wiberg, Moritz Poppelpo, Leo Lausemaus). Das Lesen der Bilderbücher wurde jedoch mit Blick auf die Veränderung der Problematik mit mäßigem Erfolg bewertet.

Operationalisierung

Da die elterliche und kindliche Einschätzung des kindlichen Schlafverhaltens zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann [16] und als sich ergänzend angesehen wird [43], wurde neben diversen Fremdbeurteilungsinstrumenten auch ein Selbstbeurteilungsinstrument verwendet.

Kinderschlafcomic. Zur Selbstbeurteilung des kindlichen Schlafverhaltens wurde der Kinderschlafcomic als Screeninginstrument eingesetzt [42]. Dieser ist bereits für Kinder unter acht Jahren geeignet [41]. Basierend auf den Kriterien von Schlafstörungen nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD‑2) [1] werden darin die Bereiche Schlafhygiene, Schlafdauer, Schlafqualität, Aufwachzeiten und -Verhalten in der Nacht und am Morgen, Tagesschlaf, Wohlbefinden tagsüber sowie Trauminhalte und schlafbezogene Ängste anhand von Comicbildern durch den Versuchsleiter oder die Versuchsleiterin erfragt [42, 43].

Die Auswertung erfolgt über den Intensity of Sleep Problem Score (ISPS), einem Negativscore aus max. 20 Punkten für schlafhinderliche Antworten. Je höher der erreichte ISPS, desto größer ist vermutlich das SchlafproblemFootnote 1. Der Cut-Off Wert liegt bei neun Punkten. Folgende abhängige Variablen resultieren aus dem Kinderschlafcomic:

Anzahl Ängste: Item 7 „Wovor hast du abends im Bett Angst?“

Angstintensität: Item 8 („Wie groß ist deine Angst“); Codierung fünfstufig von 0 = „Ich habe keine Angst“, bis 2 = „Meine Angst ist oft und groß“.

Anzahl der Dinge zum Einschlafen: Item 4 „Was brauchst du zum Einschlafen?“

Gehst du gerne schlafen?: Valenzskala Item 18; Codierung dreistufig von 0 = „Nein“, 0,5 = „Ja“ und „Nein“, 1 = „Ja“.

Einschlaflatenz: Item 5 „Wie lange dauert das Einschlafen bei dir?“ Codierung fünfstufig von 0 = „Ich schlafe immer ganz schnell ein“ bis 2 = „Es dauert ganz lange bis ich einschlafe“.

DIKS. Das diagnostische Interview für kindliche Schlafstörungen (DIKS) ist ein strukturiertes Interview zur Fremdbeurteilung von Schlafstörungen innerhalb der letzten vier Wochen bei Kindern zwischen fünf und zehn Jahren [37]. Das Interview diente der Erfassung von Hinweisen auf eine mögliche oder vorliegende Schlafstörung beim Kind zu Beginn der Studie, die als Kontrollvariable aufgenommen wurden. Zudem ermöglichte es den Eltern, strukturiert auf verschiedene Aspekte des problematischen Schlafverhaltens ihres Kindes einzugehen. Das Interview wurde für alle Versuchspersonen verwendet und dauerte im Durchschnitt 46,28 min, in Einzelfällen jedoch deutlich mehr als 60 min.

CSHQ-DE. Als weiteres Fremdbeurteilungsinstrument wurde zur Verlaufsmessung die deutsche Version des Children Sleep Habit Questionnaire (CSHQ-DE) gewählt [39]. Der Elternfragebogen ist für Kinder zwischen vier und zehn Jahren geeignet und fragt retrospektiv verschiedene Schlafgewohnheiten des Kindes inklusive auftretender Probleme beim Zubettgehen und Schlafen einer typischen Woche ab. Er besteht aus 48 Items, die nach den Kriterien des ICSD‑2 [1] in die Bereiche Schlafenszeit, Schlafverhalten, nächtliches Erwachen, morgendliches Erwachen und Tagesschläfrigkeit unterteilt sind. Auf einer dreistufigen Likert-Skala werden die Fragen je nach Auftretenshäufigkeit bewertet (3 – das Verhalten tritt gewöhnlich (≥ 5 ×) auf, 2 – das Verhalten tritt manchmal (2–4 ×) auf, und 1 – das Verhalten tritt selten (max. 1 ×) auf). Anschließend wird angegeben, ob das thematisierte Verhalten ein Problem darstellt [37]. Insgesamt beträgt die selbstständige Bearbeitungszeit des CSHQ-DE etwa 10 min. Es können acht Subskalen und ein Gesamtscore gebildet werden. Letzterer sagt aus, ob eine Auffälligkeit im Schlafverhalten des Kindes vorliegt. Dabei liegt der Cut-off-Wert bei 41. Hinweise auf die Störungsart werden durch die erreichten Subskalenwerte erlangt [40].

Schlafprotokoll. Im Schlafprotokoll sollten die Eltern über vier Wochen kontinuierlich verschiedene Aspekte des Schlafverhaltens ihrer Kinder notieren [40]. Das Ausfüllen der Protokollvorlage erforderte täglich nur wenige Minuten Bearbeitungszeit eines Elternteils und beugt Verzerrungen in der retrospektiven Wahrnehmung vor [14]. Das verwendete Schlafprotokoll basierte auf den von Hoffmann und Kollegen entwickelten Abend‑/Morgenprotokollen sowie auf dem von Bilger weiterentwickelten SchlaftagebuchFootnote 2 [23]. Die Items beinhalteten neben Ritualen und Besonderheiten beim Zubettgehen auch die Schlafquantität, Einschlaflatenz, Schlaf- und Aufwachverhalten sowie Aktivitäten während der Nacht.

Weitere Fragebögen. Zusätzlich wurden die Fragebögen Teil A–E von den Eltern beantwortet. Der demografische Fragebogen wurde zu Beginn der Studie ausgehändigt und gliederte sich in Teil A zu spezifischen medizinischen Fragen und Teil B zu demografischen Fragen zur Familie. Teil C erfasste die Bewertung der vorgelesenen Bilderbücher. In Fragebogen Teil D wurde erfragt, welche Hilfestellungen und Methoden von den Familien bereits vor der Studie bekannt und genutzt wurden. Mit Teil E des Fragebogens erfolgte eine Gesamtbewertung der Studie am Ende der Teilnahme. Außerdem wurden einzelne Items aus dem Schlaftagebuch erneut abgefragt.

Auswahl der Bilderbücher für die Testphase. Die Entscheidungsgrundlage für die eingesetzten Bücher bildete eine von HaslamFootnote 3 angefertigte qualitative Inhaltsanalyse zur Darstellung von Schlafstörungen und schlafbezogenen Ängsten in Bilderbüchern. Haslam verglich dazu 26 frei erhältliche Bilderbücher für Kinder zwischen 3–10 Jahren aus den Jahren 2004 bis 2014. Schwerpunkte des Vergleichs waren: Die Schlafproblematik, der Lösungsweg und der lösungsvorschlagende CharakterFootnote 4. Die Bücher Ab in die Kiste [5], Das allerkleinste Nachtgespenst [46], Das fünfte Schaf [21] und Ich wär so gern auch abends groß [13] untersuchte Haslam zusätzlich differenziert mit Fokus auf den lösungsvorschlagenden Charakter. Eine Zusammenfassung findet sich im Online-Material.

Versuchsdesign und Durchführung

Es wurde ein Prä-Post-Design mit Baseline- und Nacherhebungsmessung durchgeführt (Abb. 1). Der erste Messzeitpunkt t0 war jeweils der individuelle Beginn der Studie für jede Familie, mit der ersten Befragung der Kinder und primären Bezugspersonen und dem Beginn der 14-tägigen Baseline-Messung via Schlafprotokoll. Die Baseline-Messung endete nach 14 Tagen zum Messzeitpunkt t1. Zu diesem Zeitpunkt fand keine Befragung statt, stattdessen startete direkt die 14-tägige Testphase durch den Erhalt der Bilderbücher. Während der Testphase wurde das Vorlesen der Bilderbücher in das Zubettgehritual der Kinder integriert. Die Eltern führten auch in der Testphase weiterhin Schlafprotokoll über das Zubettgehverhalten ihrer Kinder. Am Ende der Testphase (t2) erfolgte die Nachher-Befragung von Kindern und Eltern. In der Nacherhebung vier Wochen später (t3) wurden die Eltern letztmalig befragt.

Abb. 1

Versuchsdesign – Prä-Post-Design (t1, t2) mit Baseline (t0) und Nacherhebung (t3). DIKS diagnostisches Interview für kindliche Schlafstörungen; CSHQ-DE Children Sleep Habit Questionnaire, deutsche Version

Die Erstbefragung zu t0 dauerte je nach Familie 1–2 h. Nach einer kurzen Vorstellung und Erklärung des Ablaufs unterzeichneten die Eltern zunächst die informierte Einwilligung. Im Anschluss beantworteten sie demographische Fragen. Nach Durchführung des strukturierten DIKS-Interviews beantworteten die Eltern den CSHQ-DE selbstständig. Zeitgleich wurden die Kinder in einem separaten Raum von der Versuchsleiterin mit dem Kinderschlafcomic zu ihrem Schlafverhalten befragt. Zum Abschluss des ersten Termins wurde den Eltern das Führen des Schlafprotokolls erläutert und die Protokollvorlagen für die folgenden zwei Wochen sowie ein Informationsblatt zum Schlafprotokoll ausgehändigt.

Zu t1 erhielten alle Familien das gleiche Set von vier Bilderbüchern und schriftliche Instruktionen zum Vorleseverhalten sowie zwei weitere Vorlagen zum Führen des Schlafprotokolls während der Testphase. Das Vorleseverhalten wurde von den Familien auf Vorlagen notiert, die in den jeweiligen Buchdeckeln angebracht waren. Vor Beginn der Testphase fand ein kurzes Gespräch mit der Versuchsleiterin statt, indem der bisherige Verlauf besprochen und die Instruktionen nochmals durchgegangen sowie Fragen geklärt wurden. Zudem sollten sich die Familien vor der Testphase für ein Hauptbuch entscheiden, welches sie in der Testphase täglich vorlesen wollten. Individuell konnten nach Bedarf die anderen Bücher zusätzlich gelesen werden. Die Instruktion zum Vorlesen lautete: jeden Abend das Testbuch oder mind. ein Kapitel daraus vorzulesen; das Testbuch während der Testphase insgesamt mindestens zweimal vollständig zu lesen; dem Kind zu ermöglichen, während oder außerhalb des Vorlesens die beschriebenen Lösungen/Ideen/Spiele so oder in ähnlicher Form auszuprobieren; und täglich am Abend das vorgesehene Formblatt für das Buch auszufüllen und alles möglichst genau zu dokumentieren.

Die Post-Befragung zu Zeitpunkt t2 dauerte durchschnittlich 30 min. Die jeweiligen Elternteile beantworteten erneut den CSHQ-DE und gaben anhand des Fragebogens Teil C und D eine ausführliche schriftliche Bewertung der Bilderbücher sowie Informationen zu bereits bekannten und genutzten Hilfestellungen und Methoden ab (vgl. Online-Material). Parallel fand auch die erneute Befragung der Kinder mit dem Kinderschlafcomic statt. Die Bilderbücher durften nach der Testphase von den Familien behalten werden. Die vier-Wochen-Nacherhebung zu t3 mit der Fremdbeurteilung durch den CSHQ-DE und den Fragebogen Teil E wurde von den Familien per Post via vorab ausgehändigtem adressiertem und frankiertem Rücksendeumschlag an die Versuchsleiterin geschickt.

Statistische Auswertung

Zur Datenanalyse wurde das Statistikpaket IBM SPSS Statistics 21 (Statistical Package for Social Sciences) genutzt. Das Signifikanzniveau wurde auf α = .05 festgelegt [7] und im Falle multipler Tests durch deren Anzahl geteilt (?-Adjustierung mit Bonferroni-Holm-Korrektur; [22]).

Parametrische Verfahren. Für alle intervallskalierten Variablen wurden parametrische Verfahren eingesetzt. Für Variablen mit wiederholter Messung wurden multivariate Varianzanalysen mit Messwiederholungen (CSHQ-DE t1–t2 und t2–t3; Schlafprotokoll: t0–t1, t1–t2) bzw. t‑Tests für abhängige Stichproben (Items des Kinderschlafcomics t1–t2) gerechnet. Bei Verletzung der Sphärizität wurden die Freiheitsgrade nach Greenhouse-Geisser korrigiert [12]. Ausreißer in den Daten wurden mit der grafischen Darstellung von Box-Plots ermittelt und wenn möglich durch den Gruppenmittelwert ersetzt [12]. Als Effektgrößenmaß für die Varianzanalyse mit Messwiederholung ab drei Messzeitpunkten wurde das partielle η2 berechnet ([11]; ηp2~,01 kleiner Effekt, ηp2~,06 mittlerer Effekt und ηp2~,14 großer Effekt). Für den t-Test für abhängige Stichproben und die Varianzanalyse mit Messwiederholung mit lediglich zweistufigen Faktoren wurde das übliche Effektgrößenmaß Cohens d (oder δ Delta) gewählt (|δ|~0,14 kleiner Effekt, |δ|~0,35 mittlerer Effekt und |δ|~0,57 großer Effekt [11]).

Non-parametrische Verfahren. Im Falle ordinaler Variablen oder einer Verletzung der Voraussetzung für parametrisches Testen wurde mit dem non-parametrischen Wilcoxon-Test gerechnet. Dies betrifft die Items 5, 8, 18 (ordinal) und die Items 4 und 7 des Kinderschlafcomics. Als Effektgrößenmaß für den non-parametrischen Wilcoxon-Test wurde der γ-Koeffizient (Gamma) berechnet (|γ|~,05 gilt als kleiner Effekt, |γ|~,15 gilt als mittlerer Effekt, |γ|~,25 gilt als großer Effekt, [11]).