RÉSUMÉ

Introduction

Les infarctus cérébraux sont le symptôme le plus révélateur des sténoses et des occlusions carotidiennes ou vertébrobasilaire symptomatiques. Elles sont dues à la maladie athéromateuse. La prise en charge adéquate des patients à haut risque vasculaire permet de poser le diagnostic, afin de réduire le risque de morbi- mortalité cardiovasculaire en phase aiguë.

Objectif

Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, évolutifs des patients ayant présenté un infarctus cérébral dus à une sténose et occlusion carotidienne ou vertébro basilaire.
Observation

Les auteurs exposent dans cet article leur expérience pratique de prise en charge de quatre patients à haut risque vasculaire hospitalisés pour une hémiplégie avec ou une paralysie faciale associée ou non à une dysarthrie survenue de façon soudaine. Le diagnostic d’un infarctus cérébral est retenu après réalisation d’une imagerie cérébrale. Le bilan étiologique chez ces quatre patients a permis d’établir un lien entre la survenue de leur AVC et l’athérosclérose par sténose extracrânienne chez 2 patients sur 4 et par occlusion intracrânienne chez les 2 autres patients. Tous les patients ont bénéficié d’une double anti-agrégation plaquettaire sur une durée minimale de 21 jours associée à un geste d’endartériectomie chez ceux présentant une sténose carotidienne extracrânienne.  L’évaluation du risque récidive AVC s’effectuait à partir de la surveillance clinique du score de NIHSS. Le pronostic vital et fonctionnel fut favorable chez tous les patients avec amélioration du score NIHSS et absence de décès à 90 jours.

Discussion

Le bénéfice de la mise en route d’un traitement antiagrégant pendant 21-90 jours en fonction du degré de sténose ou la présence d’occlusion permet l’amélioration clinique du NIHSS, la réduction du risque de récidive d’infarctus cérébraux et de morbi-mortalité cardio-vasculaire.
Conclusion

Le traitement médical de revascularisation couplé ou non à l’endartériectomie en fonction du degré de sténose et du siège de la sténose artérielle, a montré une augmentation du rapport bénéfice/risque en terme de réduction du risque de récidives et de morbimortalité liée à l’athérosclérose.

Mots clés : infarctus cérébraux- sténose extracrânienne- occlusion intracrânienne – athérosclérose

ABSTRACT

Introduction

Cerebral infarctions are the most revealing symptom of symptomatic carotid or vertebrobasilar stenoses and occlusions. They are due to atheromatous disease. Adequate management of patients at high vascular risk makes it possible to establish the diagnosis, in order to reduce the risk of cardiovascular morbidity and mortality in the acute phase. Objective

To describe the epidemiological, clinical, paraclinical and evolutionary characteristics of patients who have presented a cerebral infarction due to carotid or vertebrobasilar stenosis and occlusion.

Observation

In this article, the authors present their practical experience in the management of four patients at high vascular risk hospitalized for hemiplegia with or with facial paralysis associated or not with sudden onset dysarthria. The diagnosis of one of the cerebral infarctions is made after performing brain imaging. The etiological assessment in these four patients made it possible to establish a link between the appearance of their stroke and atherosclerosis by extracranial stenosis in 2 out of 4 patients and by intracranial occlusion /or arterial occlusion in the other 2 patients. All patients benefited from double anti-platelet aggregation drug for a minimum duration of 21 days, associated with an endarterectomy procedure in those with extracranial carotid stenosis. The risk of stroke recurrence was assessed based on clinical monitoring of the NIHSS score. The vital and functional prognosis was favorable in all patients with improvement in the NIHSS score and absence of death at 90 days.

Discussion

The benefit of starting an antiaggregation treatment for 21-90 days depending on the degree of stenosis or the presence of occlusion allows clinical improvement of the NIHSS, reduction of the risk of recurrence of cerebral infarction and cardiovascular morbidity and mortality. Conclusion

The medical treatment of revascularization coupled or not with endarterectomy or angioplasty according to the degree of stenosis and the seat of the arterial stenosis, showed an increase in the benefit/risk ratio in terms of reduction of the risk of recurrences and morbidity and mortality linked to atherosclerosis.

Keywords : cerebral infarction- extracranial stenosis- intracranial occlusion- atherosclerosis

INTRODUCTION

L’infarctus cérébral reste une des principales causes de décès à travers le monde (2). Dans 20% des cas, la maladie athérosclérose est incriminée dans la survenue des infarctus cérébraux. L’athérosclérose des artères intra- et extra crâniennes constitue la principale étiologie des infarctus cérébraux (9). Cependant, la fréquence de l’athérosclérose dans la survenue des AVC est actuellement sous-estimée. L’athérosclérose des artères intra- et extra crâniennes restent sous-évaluées en pratique clinique, sous nos tropiques, ainsi que dans la grande majorité des pays en voie d’émergence. Les données de la littérature sur cette affection dans la population africaine et son lien causal dans les AVC, demeurent insuffisantes et limitées. La rareté des cas observés serait à l’origine de la situation sanitaire actuelle caractérisée par le manque de ressources ainsi que la difficulté d’accès aux soins des populations touchées par cette pathologie.L’athérosclérose extra crânienne se localise le plus fréquemment au niveau de la carotide que de la vertébrale extracrânienne. Il s’agit le plus souvent d’une sténose carotidienne symptomatique homolatérale à la lésion vasculaire cérébral. Quant à l’athérosclérose intracrânienne, elle est aussi une cause établie mais méconnue d’accident ischémique cérébral. Elle est associée à un risque élevé de récidive d’AVC (7).

MATERIEL ET METHODOLOGIE

Notre enquête prospective observationnelle a été menée sur une période de quatre mois (Novembre 2021 à Février 2022). Elle a permis de sélectionner quatre patients hospitalisés dans le service de neurologie et neurovasculaire du CHU de Cocody.

Ont été sélectionnés dans notre étude, tous les patients victimes d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC-I)  non cardio emboliques liés à l’athérosclérose avec présence de sténoses et d’occlusions extra-or intracrâniennes.

Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, évolutives des patients ont été recueillies et analysées avec réévaluation après une période de 14-21 jours du score NIHSS sous traitement antiagrégant combiné à la statine.

RÉSULTATS

Cas n°1
Mr O.S. âgé de 81 ans est autonome dans les activités de la vie quotidienne. Il est vigile à la retraite, droitier. Il aurait présenté le matin du 30 novembre 2021 aux environs de 8 heures, une aphasie motrice brutale avec une hémiplégie droite et une paralysie faciale centrale droite. L’interrogatoire a permis de noter des signes de Dieu la Foy en rapport avec une HTA méconnue. A l’examen le score NIHSS était à 11. La tension artérielle (TA) était à 180/100 mmhg avec un souffle cervical à l’auscultation. Le diagnostic d’un infarctus cérébral du territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) gauche a été retenu à l’IRM cérébrale. L’écho Doppler des troncs supra aortiques a retrouvé une sténose serrée thrombotique de l’ostium de l’artère carotide interne (ACI) gauche à 70% NASCET, confirmée à l’angioscanner des TSA (figure 1). Une plaque circonférentielle qui était asymptomatique, située au niveau du segment clinoïdien de l’artère carotide interne droite responsable d’une sténose modérée de 38%. Le bilan des FRV a permis de diagnostiquer une dyslipidémie avec un LDL à 0,71 g/l. Le bilan cardiovasculaire et hématologique était normal. Le patient a bénéficié d’un traitement médical avec double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) pendant 3 semaines puis relai monothérapie avec Aspirine 160 mg associé à une endartériectomie de la carotide symptomatique gauche. L’évolution fut favorable avec régression de l’aphasie et de l’hémiplégie droite (NIHSS à 7).

Cas n°2
Dame K.A. 78 ans ménagère de latéralité droite a signalé soudainement, le matin du 06/01/22 au réveil, une hémiplégie droite massive. Cette paralysie serait survenue de façon isolée, sans autres signes neurologiques de focalisation. Madame K.A. souffrait d’une hypertension artérielle (HTA) chronique et diabète type 2 irrégulièrement suivie. Elle était sédentaire mais autonome dans les activités de la vie quotidienne. A son admission dans le service. Le score NIHSS était à 13 avec une poussée hypertensive à 168/89 mm Hg. Le TDM cérébrale avait permis de visualiser un infarctus cérébral sylvien gauche avec sténose carotidienne gauche à 45% NASCET (figure 2). Le bilan des FRV a permis de diagnostiquer une dyslipidémie avec un LDL à 2,42g/l. La patiente a bénéficié d’un traitement médical de revascularisation de la carotide interne gauche par une DAPT. L’évolution fut favorable avec régression de l’aphasie et de l’hémiplégie droite avec NIHSS à 8.

Cas n°3
L.Y est un infirmier âgé de 57 ans qui a présenté un infarctus cérébral de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) droite. L’accident serait survenu brutalement le 01/12/2022 à 08h. Le patient aurait présenté par des céphalées occipitales associées à des vertiges rotatoires, dysarthrie avec instabilité à la marche. L’interrogatoire avait noté un accident ischémique transitoire (AIT), une HTA depuis 2010 avec inobservance de la prévention secondaire et une dyslipidémie avec un LDL à 1,71 g/l. A l’examen neurologique, le score NIHSS était à 4 (aphasie 1, dysarthrie 1, hémianesthésie 2). Les chiffres tensionnels à 141/85 mm Hg. L’écho doppler transcrânien (EDTC) a montré une occlusion des segments V2-V3 de l’artère vertébrale droite (figure 3). La mise en route d’une mono agrégation plaquettaire pendant 21 jours. L’évolution fut favorable avec régression complète de l’aphasie et de l’hémianesthésie gauche avec NIHSS à 1.

Cas n°4
Mr D.A. patient jeune âgé de 49 ans est éducateur de profession. Il est autonome dans les activités de la vie quotidienne. Il aurait présenté le soir du 07/11/2021 aux environs de 18h une hémiplégie droite massive totale associée à une aphasie motrice. Le bilan des FRV avait permis de retrouver deux épisodes précédents d’accident vasculaire cérébral, une HTA personnelle et familiale (ascendants), une consommation toxique d’alcool, un tabagisme et une dyslipidémie avec un LDL à 1,44 g/l. Le score NIHSS était à 16. La tension artérielle à 180/110 mm Hg. Des lésions d’infarctus subaiguës de la protubérance annulaire avec occlusion segmentaire du tronc basilaire (TB) étaient visibles à l’angio-IRM cérébrale. L’EDTSA a montré une athéromateuse carotidienne gauche avec plaque hétérogène hyperechogène de l’artère carotide interne gauche sans sténose (figure 4). L’EDTC n’a pu être réalisé pour difficulté d’appareillage. Le patient a bénéficié d’un traitement médical avec mono antiagrégation plaquettaire pendant 21 jours. L’évolution fut favorable avec amélioration du score NIHSS à 8.

DISCUSSION

Cas n°1
Notre cas O.S. est un patient de sexe masculin qui présente une caractéristique épidémiologique favorable à l’athérosclérose par son âge avancé de 81 ans. A l’instar de toutes les manifestations artérioscléreuses, la prévalence de la sténose carotidienne augmente avec l’âge (7). L’athérome touche hommes et femmes ce qui s’observe aussi dans notre pratique quotidienne. Mr O.S. est porteur d’une HTA méconnue, non traitée et non contrôlée. Les marqueurs de risque des lésions athéromateuses sont identiques aux facteurs de risque vasculaire dont l’hypertension artérielle, qui est le facteur de risque principal et modifiable.  Le diagnostic retenu chez notre cas 1 est un infarctus cérébral du territoire jonctionnel de l’artère cérébrale moyenne (ACM) gauche par une sténose serrée thrombotique de l’ostium de l’artère carotide interne (ACI) gauche à 70% NASCET. L’ACM reste un comme dans la série de Bouquet (3,5), le siège de l’ischémie le plus fréquent dans les sténoses carotidiennes dans 33% des cas. Il s’est agi d’un AVC modéré avec un score NIHSS à 11 chez un patient auparavant autonome dans les activités de la vie quotidienne avec une dyslipidémie avec un LDL à 0,71 g/l. Le patient a bénéficié d’un traitement médical avec double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) pendant 3 semaines puis relai monothérapie avec Aspirine 160 mg associé à une endartériectomie de la carotide symptomatique gauche (3). L’usage des statines ont démontré leur efficacité dans la prévention du risque vasculaire cérébral (7). Il est donc important de moduler l’usage des traitements antihypertenseurs avec précaution car l’instabilité tensionnelle est en rapport avec les phénomènes hémodynamiques observés en aval de la sténose en aval. L’absence d’aggravation des symptômes neurologiques nous a permis d’évoquer une absence de récidive. Néanmoins, les difficultés financières et le coût élevé pour nos populations à revenu modéré ne nous a permis de faire un contrôle de l’écho doppler vasculaire. L’évolution fut favorable avec régression de l’aphasie et de l’hémiplégie droite (NIHSS à 7). 

Cas n°2

Dame K.A. présentait plusieurs facteurs vasculaires dont une hypertension artérielle (HTA) chronique, un diabète non insulino-dépendant, une dyslipidémie avec un LDL à 2,42g/l, non traités, une sédentarité et un âge avancé. Les marqueurs de risque des lésions athéromateuses sont identiques aux facteurs de risque vasculaire. Il s’agit de l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies, l’intoxication tabagique et l’alcool qui sont des facteurs de risques modifiables. Nos patients répertoriés étaient des patients à haut risque vasculaire. Aussi, les statines ont démontré leur efficacité dans la prévention du risque vasculaire cérébral. Cette efficacité peut s’évaluer à partir du taux de réduction de LDL en dessous de 0,7 mmol/l, voir même à 0,55 chez les diabétiques. L’HTA restait le facteur le plus fréquemment retrouvé chez les patients victimes d’AVC autant dans notre série que dans la littérature (8). Par ailleurs, les données actuelles de la littérature révèlent de nouveaux facteurs de risque vasculaire. Il s’agit de l’inflammation, l’infection chronique et de l’hyperhomocystéinémie qui semblent intervenir dans l’initiation et la progression de l’athérosclérose (11). Le coût de l’analyse de l’hyperhomocystéinémie reste difficilement accessible pour nos patients comme pour la majorité de la population aux conditions socio-économiques défavorables.  Elle a été diagnostiquée d’un infarctus cérébral sylvien gauche modéré NIHSS à 13, une instabilité tensionnelle au-delà de 140/90 mmhg (3,7). La fréquence de l’athérosclérose extracrânienne au niveau de l’ACM se relève aussi chez cet autre patient présentant une perturbation hémodynamique avec instabilité tensionnelle. La patiente a bénéficié d’un traitement médical de revascularisation de la carotide interne gauche par une DAPT sans chirurgie en tenant compte du score de NASCET dans l’indication des sténoses carotidienne symptomatique inférieure à 50% (3). Dans notre cas K.A. la particularité est une évolution favorable sous traitement médical seul avec régression de l’aphasie et de l’hémiplégie droite avec NIHSS à 8.

Cas n°3

Dans notre série, le cas 3 présentait un infarctus cérébral de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) droite avec une occlusion intra crânienne (segment V2-V3 de la vertébrale). Il s’est agi d’une sujet relativement jeune âgé de 57ans. Il était autonome, en pleine activité professionnelle. Mr L.Y. a été hospitalisé pour un AVC ischémique mineur avec un score NIHSS égal à 4 avec poussée hypertensive. L’athérosclérose peut être responsable d’infarctus cérébraux autant mineurs que graves. D’où l’intérêt de la sensibilisation de la population sur les symptômes mineurs d’AIT non cardioemboliques afin de bénéficier du dépistage et de la prise en charge de l’athérosclérose. L’antécédent d’accident ischémique transitoire (AIT), l’HTA non traitée, l’absence de prévention secondaire et la dyslipidémie avec un LDL à 1,71g/l restent les facteurs de risque d’athérosclérose observés chez notre patient. A La mise en route d’une monoaggrégation plaquettaire pendant 21jours. L’évolution fut favorable avec régression complète de l’aphasie et de l’hémianesthésie gauche avec NIHSS à 1. L’efficacité du traitement endovasculaire chez les patients porteurs de sténose intracrânienne n’est pas clairement établie d’où l’intérêt du traitement médical de revascularisation de l’artère. L’existence d’une sténose carotidienne témoigne de la présence d’une maladie athéromateuse, et de ce fait représente un risque accru de mortalité cardiovasculaire d’où l’intérêt d’une surveillance régulière de la plaque d’athérome sténosante ou non.

Cas n°4

Chez le cas 4 par contre le diagnostic de multiples lésions d’infarctus subaiguës de la protubérance annulaire par occlusion segmentaire du tronc basilaire (TB) étaient visibles à l’angio-IRM cérébrale, a été posé. La particularité chez notre jeune patient est aussi la présence d’une plaque d’athérome symptomatique extracrânienne associée à une athérosclérose intracrânienne. Elle reste variable dans sa distribution et sa sévérité qui met en jeu autant le pronostic vital avec risque de récidive et de mortalité, ainsi que le pronostic fonctionnel chez un enseignant droitier jeune présentant une hémiplégie massive droite avec aphasie motrice responsable d’handicap professionnel. Le bilan des FRV est nécessite la prise en charge des facteurs de risque d’athérosclérose. Le tabagisme est un gros pourvoyeur d’effets pro-thrombotiques favorisant le développement de l’athérosclérose. Elle est la cause d’AVC grave avec un score NIHSS était à 16 chez D.A. Avec des chiffres tensionnels instables. Des lésions d’infarctus subaiguës de la protubérance annulaire avec occlusion segmentaire du tronc basilaire (TB) étaient visibles à l’angio-IRM cérébrale. L’écho-Doppler est l’examen à réaliser en première intention pour évaluer le degré de sténose au plan hémodynamique. On peut avoir parfois recours à l’angio-TDM sauf que l’imagerie du polygone de Willis peut prendre à des sténoses pour des occlusions d’où l’intérêt de la réalisation de l’EDTC. Ryu et al. Ont montré que, plus que le degré de sténose, la composition de la plaque intracrânienne (hémorragie, nécrose, lipide) était un facteur de risque de thrombose artérielle (9). L’EIM (l’épaisseur intima-média) est aussi un marqueur préclinique de l’athérosclérose au niveau des artères carotides qui reste utile chez notre patient porteur d’une plaque athéromateuse carotide gauche (6). Les sténoses serrées > 70 % sont classiquement considérées comme cause d’AVC et ont un haut risque de récidive ischémique, estimé à 25 % à deux ans dans l’étude WASID (12). Le patient a bénéficié d’un traitement médical avec monoantiaggrégation plaquettaire pendant 21jours. Il a bénéficié d’un traitement hypolipémiant de prévention secondaire. Ainsi, il est important de pas méconnaitre qu’une diminution de 1 mmol/L du LDL cholestérol est associée à une réduction relative du risque d’IC de 19 % (2).  L’évolution fut favorable avec amélioration du score NIHSS à 8.

Conclusion
Les sténoses et occlusions intra- et extra crâniennes restent sous-diagnostiquées. Leur prise en charge thérapeutique commence par l’éducation et la prise en charge des facteurs de risque vasculaire et des symptômes neurologiques transitoires en rapport avec un accident ischémique transitoire (AIT) (4). Ces lésions artérielles constituent une cible thérapeutique dans la prévention du risque de récidive d’AVC-I, d’infarctus du myocarde et de réduction du risque de décès vasculaire.

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