Allgemeines

Durch Verbesserungen der Operationstechniken können mittlerweile alle angebotenen Verfahren grundsätzlich laparoskopisch durchgeführt werden. Durch die verringerte Wundfläche können die Rate an Wundheilungsstörungen (Wundinfekt, Wunddehiszenz) und die Gefahr eines Platzbauches drastisch gesenkt werden. Durch den reduzierten Wundschmerz kann die postoperative Mobilisierung deutlich früher erreicht werden, und der stationäre Aufenthalt ist im Vergleich zur offenen Vorgehensweise stark verkürzt.

Je nach Aufwand des Verfahrens, abdominellen Voroperationen sowie bei laparoskopisch nicht beherrschbaren intraoperativen Komplikationen (Blutungen, Organverletzungen) werden die Operationen entweder primär offen angeboten oder es wird eine Konversion durchgeführt. Die normale Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes ist in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1

Normale Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes

Roux-Y-Magenbypass

Der erstmals 1967 durch Mason durchgeführte Roux-Y-Magenbypass (RYGB) (Abb. 2) galt lange als Goldstandard der bariatrisch-metabolischen Chirurgie und ist in abgewandelter Form (laparoskopisch durchgeführt) auch heute noch weltweit einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe zur Behandlung der morbiden Adipositas [4]. Er zeigt gute Ergebnisse in der langfristigen Reduktion des Übergewichtes (= „excessive weight loss“ [EWL]) von ca. 60–70 % und in der Behandlung von Komorbiditäten bei insgesamt geringer Morbidität- und Mortalität [6, 7].

Abb. 2

Roux-Y-Magenbypass (RYGB)

Das Prinzip besteht dabei aus einer Restriktion durch Auftrennung des Magens in einen kleinen Magenpouch von ca. 30 ml und in einen Restmagen sowie aus einer Malabsorption durch Auftrennung des Dünndarms in eine biliopankreatische und eine alimentäre Schlinge.

Das Jejunum wird dabei durchtrennt, und die beiden Schenkel werden zur Rekonstruktion nach Roux‑Y vernäht. Die Schenkellängen variieren von Zentrum zu Zentrum. Ein gängiges Design ist z. B. 50 cm biliopankreatischer Schenkel und 150 cm alimentärer Schenkel bis zur Jejunojejunostomie. Je kürzer der distal davon liegende Dünndarm, der „common channel“, desto höher ist das Risiko für Mangelernährung [8]. Es folgt der Verschluss des Schlitzes zwischen Mesenterium der alimentären Schlinge und dem Mesenterium des Querkolons (= Petersen-Space) sowie des jejunojejunalen Mesenterialschlitzes zur Vermeidung innerer Hernien. Abschließend erfolgt eine Dichtigkeits- und Durchgängigkeitsprüfung der Gastrojejunostomie mittels Unterwasserprobe entweder über den Kalibrierungsschlauch oder im Rendez-vous-Verfahren mittels intraoperativer Gastroskopie.

Die häufigsten frühen chirurgischen Komplikationen der Operation sind Nachblutungen, Anastomoseninsuffizienz und Wundinfektionen. Späte Komplikationen sind das Anastomosenulkus (mit Gefahr der Perforation), Anastomosenstrikturen, innere Hernien, das Dumping-Syndrom (Früh- und Spätdumping, s. unten) und Mangelernährung.

Schlauchmagen („Sleeve“)

Die auch als Magenverkleinerung bekannte Schlauchmagenresektion (auch engl. „sleeve gastrectomy“ oder „gastric sleeve resection“, Abb. 3) war ursprünglich als erster Teil der zweizeitigen biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch bei sehr stark adipösen Patienten (Body Mass Index [BMI] > 60 kg/m2) vorgesehen. Sie wurde als eigenständige Operation erstmals 1999 durchgeführt [9] und beruht auf dem Prinzip der Nahrungsrestriktion durch eine Verringerung des Magenvolumens. Zusätzlich gibt es auch Hinweise darauf, dass durch die Schlauchmagenresektion eine hormonelle Umstellung (insbesondere des Ghrelins) erfolgt, wodurch der Appetit gezügelt wird [10].

Abb. 3

Schlauchmagenresektion („gastric sleeve resection“)

Zum Kalibrieren der Schlauchmagengröße wird ein (meist 35 French) Magenschlauch transoral eingeführt. Anschließend wird entlang des Magenschlauches mittels eines Klammernahtgerätes ein Großteil des Korpus einschließlich des Fundus großkurvaturseitig reseziert. Die Schlauchmagenresektion begünstigt die Entstehung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit bzw. verschlimmert diese, weshalb ein vorbestehender Reflux eine relative Kontraindikation für den Eingriff darstellt [11]. Trotzdem hat der Eingriff aufgrund der simplen Operationstechnik und guten Langzeitergebnisse bei geringer Morbidität und sehr geringer Mortalität an Popularität zugenommen und wird aktuell weltweit am häufigsten durchgeführt (Stand 2018). Allerdings ist er dem Magenbypass bezüglich des EWL, „weight regain“ und der Remissionsrate der Komorbiditäten etwas unterlegen [6]. Die Schlauchmagenresektion kann auch als Überbrückung für eine Magenbypassoperation bzw. einen „single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S) (s. unten) bei extrem Übergewichtigen durchgeführt werden [9].

One anastomosis gastric bypass

Eine Variante des Magenbypasses ist der „one anastomosis gastric bypass“ (OAGB) (Abb. 4), der auch als „mini gastric bypass“, „single anastomosis gastric bypass“ oder „omega loop bypass“ bekannt ist. Aktuell wird er aufgrund der guten Langzeitergebnisse bezüglich Gewichtsverlustes mit einem EWL von ca. 67 % und der Behandlung des metabolischen Syndroms weltweit am dritthäufigsten durchgeführt. Zuerst wird ein im Vergleich zum Roux-Y-Magenbypass längerer Magenpouch hergestellt. Anschließend folgt eine Gastrojejunostomie, ohne das Jejunum zu durchtrennen. Die Länge des biliopankreatischen Schenkels ist abhängig von der Gesamtdünndarmlänge und misst zwischen 150 und 200 cm. Es gibt keinen alimentären Schenkel, und ab der Gastrojejunostomie beginnt bereits der „common channel“. Durch die Einsparung einer Anastomose ist der OAGB technisch etwas einfacher und schneller durchzuführen bei ähnlichen Komplikationsraten und Langzeitergebnissen, die möglichen Komplikationen sind fast deckungsgleich verglichen zum RYGB [6]. Ein spezielles Risiko des OAGB ist der biliäre (jejunogastrale) Reflux, der im Verdacht steht, das Risiko für Magenkarzinome zu erhöhen. Dies wird kontrovers diskutiert [12]. Kommt es allerdings zu einem ausgeprägten biliären Reflux, kann ein Revisions-RYGB durchgeführt werden [13].

Abb. 4

„One anastomosis gastric bypass“ (OAGB)

Adjustierbares Magenband

Als rein restriktives Verfahren wurde 1993 das adjustierbare Magenband (engl.: „laparoscopic adjustable gastric banding“ [LAGB], auch „Swedish adjustable gastric banding“ [SAGB]) eingeführt. Im Prinzip besteht das Magenband aus einem befüllbaren Kunststoffring, der über einen Schlauch mit einem subkutan gelegenen Port verbunden ist (Abb. 5). Über den Port kann das Magenband befüllt bzw. entleert werden, und dadurch lässt sich der Innendurchmesser verändern. Die Anlage erfolgt ca. 1 cm unterhalb des ösophagogastralen Überganges unter der Durchtrennung der Pars flaccida. Somit entsteht über dem Magenband ein Magenpouch mit einem Volumen von < 15 ml. Vorteile des Magenbandes im Vergleich zu anderen bariatrisch-metabolischen Verfahren sind die technisch einfache Anlage, Reversibilität, Adjustierbarkeit und die Vermeidung einer Malnutrition. Der EWL beträgt im Langzeitverlauf ca. 50 %, allerdings ist der Erfolg besonders stark abhängig von der Patientencompliance [14]. Die Miteinbeziehung eines(r) Diätassistenten(in) ist deshalb gerade hier essenziell.

Abb. 5

„Laparoscopic adjustable gastric banding“ (LAGB)

Die Zahl der Magenbandanlagen ist österreichweit stark rückläufig aufgrund der hohen Revisionsraten von bis zu 78 % (inklusive Bandentfernung, Neuanlage und Umwandlung in ein anderes bariatrisches Verfahren). Ursachen dafür sind eine erneute Gewichtszunahme, Hiatushernien, Reflux (bis hin zum Barrett-Ösophagus, Dysplasie oder Karzinom), Banderosion bzw. Bandmigration (= Einwanderung des Bandes in das Magenlumen), Pouchdilatation, Port- und Bandinfektion oder Bandverkippen/Bandverrutschen [6]. Die Lage des Magenbandes wird in der Röntgenaufnahme durch den Winkel zwischen Längsachse der Wirbelsäule und einer gedachten Linie durch die Horizontalachse des Magenbandes, dem sog. Φ‑Winkel, beschrieben. Dieser sollte zwischen 5 und 60° liegen.

Magenfaltung

Zu den neueren Verfahren zählt die laparoskopische Magenfaltung (engl.: „gastric plication“), bei der großkurvaturseitig der Magen doppelt eingestülpt und mit Nähten fixiert (Abb. 6) wird. Analog zu dem Schlauchmagen wird der Magen dabei verkleinert, ohne dass eine Resektion durchgeführt wird. Vorteile der Magenfaltung sind, dass kein Bypass entsteht und kein Fremdmaterial eingebracht wird. Allerdings gilt die Magenfaltung noch als experimentell, da es bislang keine Langzeitstudien gibt, die die Wirksamkeit und die Sicherheit des Verfahrens nachweisen [15]. Aktuell empfiehlt die österreichische Gesellschaft für Adipositas- und metabolische Chirurgie den Eingriff nur kontrolliert im Rahmen von Studien in ausgewiesenen Zentren nach ausführlicher Aufklärung der Patienten durchzuführen. Alternativ gibt es endoskopische Möglichkeiten einer Magenfaltung, wie beispielsweise das sog. POSE(„peroral obesity surgery endoluminal“)-Verfahren, bei dem der Magen durch das endoskopische Setzen von Ankerclips eingestülpt und dadurch verkleinert wird [16].

Abb. 6Magenballon

Eine weitere Möglichkeit der Restriktion besteht in der Einbringung eines Magenballons (engl.: „gastric balloon“), ein weicher Silikonball, der mit einer Methylenblau-Kochsalzlösung befüllt ist. Durch sein Volumen und Gewicht sollen eine Vorfüllung des Magens und damit ein früheres Sättigungsgefühl erzielt werden. Manche Modelle sind im Verlauf endoskopisch volumenregelbar. Vorteil: Er wird endoskopisch in Sedierung platziert und bedarf keiner Operation. Je nach Modell soll er spätestens nach 6 bis 12 Monaten wieder entfernt werden, weshalb er zur dauerhaften Gewichtsreduktion ohne Lebensumstellung ungeeignet ist. Allerdings kann er bei extrem Übergewichtigen mit hohem perioperativem Risiko als Überbrückung (sog. „bridging“) zur bariatrisch-metabolischen Operation eingesetzt werden [17, 18, 19]. Mögliche Komplikationen sind die Migration mit intestinaler Obstruktion und Druckulzera bis hin zu Blutungen und Perforationen. Leckagen mit Austritt des Methylenblaus können durch die grünliche Verfärbung des Harns frühzeitig entdeckt werden. Der Ballon sollte dann sofort entfernt werden, um die Gefahr einer intestinalen Obstruktion durch die Hülle zu reduzieren! Kontraindikationen für einen Magenballon sind peptische Ulzera, eine größere Hiatushernie, eine bestehende Schwangerschaft und eine Silikonunverträglichkeit.

Biliopankreatische Diversion – Operation nach Scopinaro

Ursprünglich ist die biliopankreatische Diversion (BPD) (Abb. 7) im Rahmen von Magenresektionen 1970 entstanden und wurde zu einem bariatrisch-metabolischen Verfahren weiterentwickelt [20]. Dabei wird der Magen quer zwischen oberem Drittel und den unteren zwei Dritteln durchtrennt, sodass zwei Drittel des Magens ausgeschaltet werden. Überdies wird das Ileum ca. 250 cm vor der Ileozökalklappe durchtrennt und das distale Ende an das proximale Magendrittel anastomosiert (alimentäre Schlinge). Danach wird erst 50 cm vor der Ileozökalklappe der biliopankreatische Schenkel an das Ileum anastomosiert, sodass der „common channel“ lediglich 50 cm lang ist. Der EWL beträgt ca. 75 % nach 10 Jahren, und damit ergeben sich ausgezeichnete metabolische Effekte. Die möglichen Komplikationen entsprechen denen eines Magenbypasses.

Abb. 7

Biliopankreatische Diversion (BPD)

Allerdings entsteht aufgrund des extrem kurzen Common Channels eine Malnutrition mit einem Mangel an Vitaminen, Spurenelementen und Proteinen, sodass eine absolut korrekte Supplementation obligatorisch ist. Bei unbehandelter Malnutrition können lebensgefährliche Stoffwechselentgleisungen entstehen! Der Anteil der BPD an allen bariatrischen Operationen beträgt daher weltweit nur mehr 1 %. Sie kommt aufgrund der quer verlaufenden Magendurchtrennung zudem nicht bei zweizeitigen Operationen infrage [21, 22].

Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS)

Als Weiterentwicklung der klassischen BPD wurde im Jahr 1988 die biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS) (Abb. 8) implementiert [23]. Zunächst wird ein Schlauchmagen mit 120–200 ml Volumen angelegt, dann folgen die Duodenotomie zwischen Pylorus und Sphincter Oddi sowie die Durchtrennung des Ileums 250 cm vor der Ileozökalklappe. Der distale Ileumstumpf wird unter Ausbildung einer Duodenojejunostomie an den proximalen Duodenalstumpf anastomosiert (alimentäre Schlinge), und der proximale Ileumstumpf wird ca. 75–100 cm vor der Ileozökalklappe an das Ileum anastomosiert (biliäre Schlinge). Mögliche Komplikationen sind ähnlich denen des Magenbypasses bzw. des Sleeve, allerdings ist das Risiko für ein Dumping-Syndrom durch den Erhalt des Pylorus reduziert. Die BPD-DS hat die besten metabolischen Effekte und den höchsten EWL unter den bariatrischen Verfahren. Ebenso wie bei der BPD ist eine strenge lebenslängliche Supplementation von Vitaminen, Spurenelementen und Proteinen erforderlich, und auch bei der BPD-DS kann eine Malnutrition unbehandelt tödlich verlaufen. Die BPD-DS wird deshalb nur in ausgewählten Fällen als zweite Operation nach Schlauchmagenresektion durchgeführt [24].

Single anastomosis duodeno-ileal bypass mit Sleeve

Eine der „jüngsten“ Entwicklungen in der bariatrisch-metabolischen Chirurgie ist der „single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S) (Abb. 9) mit einer Erstbeschreibung 2007. Chirurgisch ist er eine Weiterentwicklung der BPD-DS: Analog folgt auf die Schlauchmagenresektion eine Duodenotomie zwischen Pylorus und Sphincter Oddi. Im Gegensatz zur BPD-DS wird an den proximalen Duodenalstumpf eine nicht durchtrennte jejunale Dünndarmschlinge anastomosiert (Duodenojejunostomie), sodass nur eine biliäre Schlinge und ein „common channel“ entstehen. Letzterer soll dabei mindestens 250–300 cm lang sein, um die Gefahr einer Malnutrition zu verringern. Die bislang erhobenen Daten zeigen eine akzeptable intra- und postoperative Morbidität bzw. Mortalität sowie gute Ergebnisse bei der Gewichtsreduktion und der Behandlung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten [25]. Allerdings gilt der SADI‑S noch als experimentell, da Langzeitdaten und randomisierte Studien fehlen [26]. Die möglichen Komplikationen entsprechen sonst denen des Magenbypasses bzw. des Sleeve. Ebenso wie bei der BPD-DS ist das Risiko eines Dumping-Syndroms durch den Erhalt des Pylorus verringert.

Abb. 9

„Single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S)

Revisionseingriffe

Bei unzureichendem Gewichtsverlust oder dem Auftreten von persistierenden bzw. unkontrollierbaren Folgeerscheinungen, wie z. B. Refluxkrankheit, galligem Reflux, Anastomosenulkus/-stenose, Untergewicht oder Malnutrition, gibt es die Möglichkeit von Revisionseingriffen. Die Art des Eingriffes richtet sich nach den Beschwerden und kann von „pouch resizing“ (= Verkleinerung) über die Veränderung der Schenkellängen oder Anastomosenneuanlage bis hin zur Umwandlung in ein anderes bariatrisch-metabolisches Verfahren reichen. Es haben sich gute Ergebnisse bei der Umwandlung von Magenband zu Magenbypass (sog. Revisionsmagenbypass) sowie von Schlauchmagen zu Revisionsmagenbypass bzw. zu SADI‑S gezeigt [27, 28]. Prinzipiell sind Revisionseingriffe deutlich aufwendiger als primäre Eingriffe, da Verwachsungen gelöst und der ursprüngliche anatomische Zustand zunächst bestmöglich hergestellt werden muss.