Hip fracture contributes significantly to morbidity and mortality in the elderly population. Falls cause 85% of senior’s injury-related hospitalizations, 95% of all hip fractures, and CAD 2 billion yearly in direct health care costs.1 Observational studies have suggested that spinal anesthesia may be associated with lower risks of death2 and delirium3 compared with general anesthesia (GA). Nevertheless, the most recent large randomized controlled trials (RCTs) suggest that spinal anesthesia offers no additional advantage over GA regarding being alive or able to ambulate independently at 60 days,4 nor influences the incidence of delirium,5 hence calling for a closer look into this controversy. Despite their impressive sample sizes, these two large RCTs were still probably underpowered because of the lower-than-expected incidence of mortality and delirium. Hence, substantial interest has been generated among anesthesiologists, surgeons, and perioperative health care teams, as these findings challenge our dogma.

In this issue of the Journal, Liu et al. present findings of a systematic review and meta-analysis comparing GA and spinal anesthesia in hip fracture patients.6 They included 55 studies, with 31 studies on the primary outcome of 30-day mortality, having a staggering total of 432,129 patients, and an additional six studies with 35,893 patients examining the 90-day mortality. They did not find any significant difference between spinal anesthesia and GA in postoperative 30-day mortality or any other secondary outcomes such as postoperative in-hospital mortality, delirium, and venous thromboembolism. Previous systematic reviews have shown a lack of significant benefits with spinal anesthesia compared with GA,7 but with the methodology employed by Liu et al.6 one would think that the sheer sample size would have finally settled the debate between spinal anesthesia vs GA in reducing the mortality in hip fracture patients, but perhaps the jury is still out! In this Editorial, we closely examine the regional anesthesia vs GA conundrum in the context of hip fracture patients, focusing on factors influencing different outcome measures.

The methodology of the study by Liu et al. is somewhat unusual in that it is a systematic review and meta-analysis of both RCTs (n = 12) and observational studies (n = 42).6 Systematic reviews are considered the highest level of evidence to summarize evidence from multiple studies in an unbiased manner. They often yield large sample sizes; however, there are challenges in performing a meta-analysis of both observational studies and RCTs. Observational studies provide estimates of association and are influenced by biases and confounding effects, while these aspects are already addressed in RCTs thanks to the inherent advantages of this study type.8 Hence, combining a variety of study designs may minimize the strength of evidence, as may be the case in the current report by Liu et al.6

As anesthesiologists, it is crucial to understand whether our anesthesia techniques and management plan can significantly impact the patients’ postoperative course. Nonetheless, the type of anesthetic-influencing outcomes such as mortality is only a piece of a larger puzzle, especially in this frail population when postoperative complications and mortality are multifactorial. Previous studies have suggested that frailty is independently associated with a higher risk of adverse events and mortality after surgery.9,10 In the multifaceted nature of the complex health care system, numerous factors can influence outcomes following hip fracture surgery, such as prolonged time to surgical intervention, preoperative delirium, the presence of postoperative comprehensive care that incorporates aspects of early ambulation, rehabilitation, nutrition support, stabilization of pre-existing morbidities, cognitive status, social factors such as family support, psychological factors, housing, culture, and ethnicity.

The impact of anesthetic choice on postoperative outcomes has become an increasingly popular research interest where studies exploring other desirable clinical outcomes besides analgesic benefits have gained traction over the last two decades. Anesthesia can be seen as a stressor event that significantly impacts the physiologic and immunological response. As such, it is reasonable to postulate that the type of anesthesia will contribute to postoperative outcomes, especially in frail patients. Many of the nonanalgesic benefits sought with the use of regional anesthesia include its impact on quality of recovery, disease-free survival, cancer recurrence, postoperative cognitive dysfunction, length of hospital stay, operating room efficiency, environmental impact, resource use, and mortality at 30 days and one year (Figure). While it is essential to explore a variety of potential beneficial outcomes, there are certain limitations to consider. First, it may seem ambitious to attribute many of these outcomes (such as disease-free survival or cancer recurrence) to anesthesia type, when the anesthetic period only forms a relatively small portion of the patient’s treatment course. Second, when examining the plausible mechanisms of long-term outcomes from the impact of different types of anesthesia, the possibility of any associated increased postoperative complications should also be considered to provide a more balanced perspective. Over the decades, the advancement of medication and technology has enhanced perioperative assessment and intraoperative monitoring to reduce the risks of anesthesia to a minimum. This was best exemplified in a study conducted in the developed world where perioperative mortality has been decreasing over the last 50 years despite an increase in patient risk score.11 Contrastingly, in low- and middle-income countries, access to surgery is still somewhat limited and perioperative mortality remains high. Nevertheless, neuraxial anesthesia continues to show better patient outcomes in such low-resource settings.12 Conversely, in the developed world, very little has changed in the way we perform or manage spinal anesthesia; therefore, we are possibly facing a scenario where the playing field has been levelled or other factors simply make different types of anesthesia moot for impacting many of the benefits purported.

Infographic of showing the main points of this Editorial and the nonanalgesic outcome measures: the three Ps

Infographie montrant les principaux points de cet éditorial et les mesures des résultats non analgésiques : les trois P

Nonetheless, medical advancement requires dogmas and shibboleths to be challenged. One such example is thoracic epidural analgesia. Once considered the gold standard for analgesia following thoracic or abdominal surgeries because of innumerable nonanalgesic advantages such as decreased risk of complications including perioperative myocardial infarction, pneumonia, deep vein thrombosis (DVT), or its impact on early mobilization and prevention of ileus, it may be the gold standard no more!13 It has been realized that many of these outcomes are irrelevant in an otherwise healthy individual undergoing surgery or are easily accomplished by other means—for example, thromboprophylaxis for DVT or Enhanced Recovery After Surgery pathways to expedite recovery and gut function.14 Nevertheless, thoracic epidurals are still considered the best form of “analgesia” in patients with significant pulmonary or cardiovascular disease as they play a crucial role in decreasing postoperative complications.13

Conducting research in perioperative hip fracture management is imperative given our aging population, as it plays a vital role in helping our understanding of improving quality of care, reducing morbidity and mortality, and formulating clinical guidelines, but it is not without challenges. Nevertheless, are we asking the right impactful research questions? Many patients with increased frailty or certain risk factors are often excluded from a typical RCT because of safety concerns. One such example is the recent Regional vs General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture (REGAIN) trial, where patients with increased frailty, as defined by an inability to walk independently prior to the hip fracture, were excluded from the study.4 Additionally, a variety of reasons may preclude a patient with hip fracture from having a choice between spinal anesthesia vs GA as exemplified by only 8% of the screened patients being included in the REGAIN trial.4 Since the frail population is particularly susceptible to the negative impact of opioids on respiratory and cognitive functions, some overlooked but important considerations are the perioperative impact of regional anesthesia vs opioid-based analgesia. Therefore, the pooled data from RCTs comparing spinal anesthesia vs GA studies may simply indicate that an otherwise healthy patient who qualifies to have either a spinal or GA may do well irrespective of the anesthesia modality, which is indeed reassuring. Nevertheless, the elephant in the room is the patient with frailty, which has increased over the decades. It is important to emphasize that the principle of “one-size-fits-all” does not necessarily apply to those with a poor pre-fracture functional status or pre-existing multiple comorbidities, and the groups that tend to be excluded from studies may fare better with customized care.

So, what is the million-dollar question one ought to ask in the current era of value-based care? While we continue the quest to improve the outcomes of the three Ps: patient, profit, and planetary health, pragmatic study designs such as registry trials15 could address the elephant in the room on the impact of anesthetic choices in a variety of patient populations, including those that cannot be studied in the setting of an RCT. Perhaps it is time to shed light on the patient populations that derive the greatest value from a GA or regional anesthetic, or a combination of both.

Chez les personnes âgées, une fracture de la hanche contribue de manière significative à la morbidité et à la mortalité. Les chutes sont à l’origine de 85 % des hospitalisations liées à des blessures chez les aîné·es, de 95 % de toutes les fractures de la hanche et de 2 milliards de dollars canadiens par année en coûts directs de soins de santé.1 Des études observationnelles ont suggéré que la rachianesthésie pourrait être associée à des risques plus faibles de décès2 et de delirium3 par rapport à l’anesthésie générale (AG). Néanmoins, les grandes études randomisées contrôlées (ERC) les plus récentes suggèrent que la rachianesthésie n’offre aucun avantage supplémentaire par rapport à l’AG en ce qui concerne le fait d’être en vie ou capable de se déplacer de manière autonome à 60 jours,4 ni n’influence l’incidence de delirium,5 d’où la nécessité d’examiner de plus près cette controverse. Malgré la taille impressionnante de leurs échantillons, ces deux grandes ERC manquaient probablement tout de même de puissance en raison de l’incidence plus faible que prévu de la mortalité et du delirium. Par conséquent, un intérêt considérable a été suscité parmi les anesthésiologistes, les chirurgien·nes et les équipes de soins de santé périopératoires, car ces résultats remettent en question notre dogme.

Dans ce numéro du Journal, Liu et coll. présentent les conclusions d’une revue systématique et d’une méta-analyse comparant l’AG à la rachianesthésie chez les patient·es ayant subi une fracture de la hanche.6 L’équipe de recherche a examiné 55 études, dont 31 avaient pour critère d’évaluation principal la mortalité à 30 jours, avec un total étourdissant de 432 129 patient·es, et six études supplémentaires portant sur 35 893 patient·es et examinant la mortalité à 90 jours. Aucune différence significative entre la rachianesthésie et l’AG n’a été observée dans la mortalité postopératoire à 30 jours ou dans d’autres résultats secondaires tels que la mortalité postopératoire à l’hôpital, le delirium et la thromboembolie veineuse. Des revues systématiques antérieures ont montré l’absence d’avantages significatifs de la rachianesthésie par rapport à l’AG,7 mais avec la méthodologie employée par Liu et coll.,6 on aurait pu penser que la taille de leur échantillon nous aurait finalement aidé à clore le débat entre la rachianesthésie vs l’AG dans la réduction de la mortalité chez les personnes ayant subi une fracture de la hanche … il semble que le jury n’a pas encore tranché! Dans cet éditorial, nous examinons de près le casse-tête opposant l’anesthésie régionale à l’AG dans le contexte des fractures de la hanche, en nous concentrant sur les facteurs influençant différentes mesures de résultats.

La méthodologie de l’étude de Liu et coll. est quelque peu inhabituelle, en ce sens que l’équipe de recherche a réalisé une revue systématique et une méta-analyse d’ERC (n = 12) et d’études observationnelles (n = 42).6 Les revues systématiques sont considérées comme le niveau de preuve le plus élevé pour résumer les données probantes de plusieurs études de manière impartiale. Elles produisent souvent des échantillons de grande taille; cependant, il est difficile de réaliser une méta-analyse d’études observationnelles et d’ERC. Les études observationnelles fournissent des estimations de l’association et sont influencées par les biais et les effets de confusion, alors que ces aspects sont déjà abordés dans les ERC grâce aux avantages inhérents à ce type d’étude.8 Par conséquent, la combinaison d’une variété de méthodologies d’étude pourrait minimiser la force des données probantes, comme cela pourrait être le cas dans le compte rendu actuel de Liu et coll.6

En tant qu’anesthésiologistes, il est crucial de comprendre si nos techniques d’anesthésie et notre plan de prise en charge peuvent avoir un impact significatif sur l’évolution postopératoire des personnes que nous traitons. Néanmoins, le type de résultats influençant l’anesthésie, tels que la mortalité, n’est qu’une pièce d’un casse-tête plus vaste, en particulier dans cette population fragile où les complications postopératoires et la mortalité sont multifactorielles. Des études antérieures ont suggéré que la fragilité est indépendamment associée à un risque plus élevé d’événements indésirables et de mortalité après une chirurgie.9,10 Compte tenu de la nature multidimensionnelle du système complexe de soins de santé, de nombreux facteurs peuvent avoir un impact sur les résultats à la suite d’une chirurgie de fracture de la hanche. Citons par exemple la prolongation de la durée de l’intervention chirurgicale, le delirium préopératoire, la présence de soins postopératoires complets qui intègrent des aspects de déambulation précoce, de réadaptation, de soutien nutritionnel, de stabilisation des morbidités préexistantes, de l’état cognitif, ou encore des facteurs sociaux tels que le soutien familial, des facteurs psychologiques, la situation de logement, la culture et l’ethnicité.

L’impact du choix de l’anesthésie sur les issues postopératoires est devenu un sujet de recherche de plus en plus populaire, dans lequel les études explorant d’autres résultats cliniques souhaitables en plus des avantages analgésiques ont gagné du terrain au cours des deux dernières décennies. L’anesthésie peut être considérée comme un facteur de stress qui a un impact significatif sur la réponse physiologique et immunologique. Dès lors, il est raisonnable de postuler que le type d’anesthésie contribuera aux issues postopératoires, en particulier chez la patientèle fragilisée. Bon nombre des avantages non analgésiques recherchés avec l’utilisation de l’anesthésie régionale comprennent son impact sur la qualité de la récupération, la survie sans maladie, les récidives de cancer, le dysfonctionnement cognitif postopératoire, la durée du séjour à l’hôpital, l’efficacité de la salle d’opération, l’impact environnemental, l’utilisation des ressources et la mortalité à 30 jours et un an (illustration). Bien qu’il soit essentiel d’explorer une variété d’issues bénéfiques potentielles, il y a certaines limites à prendre en compte. Tout d’abord, il peut sembler ambitieux d’attribuer plusieurs de ces issues (telles que la survie sans maladie ou la récidive du cancer) au type d’anesthésie alors que, dans les faits, la période d’anesthésie ne constitue qu’une partie relativement faible du traitement du/de la patient·e. Deuxièmement, lors de l’examen de l’impact de différents types d’anesthésie sur les mécanismes plausibles d’issues à long terme, la possibilité d’une augmentation des complications postopératoires associées doit également être prise en compte pour nous donner une perspective plus équilibrée. Au fil des décennies, les progrès de la médication et de la technologie ont amélioré l’évaluation périopératoire et le monitorage peropératoire afin de réduire au minimum les risques liés à l’anesthésie. Ce phénomène est bien illustré par une étude menée dans les pays développés, où la mortalité périopératoire a diminué au cours des 50 dernières années malgré une augmentation du score de risque des patient·es.11 En revanche, dans les pays à revenu faible et intermédiaire, l’accès à la chirurgie est encore quelque peu limité et la mortalité périopératoire reste élevée. Néanmoins, l’anesthésie neuraxiale continue d’offrir de meilleures issues aux patient·es dans ce type de contexte à faibles ressources.12 À l’inverse, dans les pays développés, très peu de choses ont changé dans la façon dont nous pratiquons ou prenons en charge la rachianesthésie; peut-être sommes nous donc confrontés à une situation dans laquelle les règles du jeu ont été nivelées, ou dans laquelle d’autres facteurs rendent simplement discutables différents types d’anesthésie pour avoir un impact sur bon nombre des avantages allégués.

Néanmoins, les progrès de la médecine exigent que les dogmes et les tabous soient remis en question. L’analgésie péridurale thoracique en est un bon exemple. Autrefois considérée comme l’étalon-or pour l’analgésie après des chirurgies thoraciques ou abdominales en raison de ses innombrables avantages non analgésiques tels que la diminution du risque de complications, notamment d’infarctus du myocarde périopératoire, de pneumonie, de thrombose veineuse profonde (TVP) ou de son impact sur la mobilisation précoce et la prévention de l’iléus, cette modalité n’est peut-être plus l’étalon-or.13 On s’est rendu compte que bon nombre de ces issues ne sont pas pertinentes chez une personne par ailleurs en bonne santé qui bénéficie d’une intervention chirurgicale, ou qu’elles sont facilement obtenues par d’autres moyens, par exemple par thromboprophylaxie pour la TVP ou grâce aux cheminements de Récupération améliorée après chirurgie qui permettent d’accélérer la récupération et la fonction intestinale.14 Néanmoins, la péridurale thoracique est toujours considérée comme la meilleure forme d'« analgésie » chez les personnes atteintes d’une maladie pulmonaire ou cardiovasculaire importante, car elle joue un rôle crucial dans la diminution des complications postopératoires.13

Compte tenu du vieillissement de la population, il est impératif de mener des recherches sur la prise en charge des fractures périopératoires de la hanche. En effet, de telles recherches jouent un rôle essentiel dans notre compréhension de l’amélioration de la qualité des soins, de la réduction de la morbidité et de la mortalité, et de la formulation de lignes directrices cliniques, mais elles ne sont pas sans défis. Cependant, posons-nous les bonnes questions de recherche pertinentes? Bon nombre de patient·es présentant une fragilité accrue ou certains facteurs de risque sont souvent exclu·es d’une ERC typique en raison de problèmes d’innocuité. C’est le cas, par exemple, de la récente étude REGAIN, qui comparait l’anesthésie régionale à l’AG pour promouvoir l’indépendance après une fracture de la hanche, et dans laquelle les personnes présentant une fragilité accrue, définie par une incapacité à marcher de manière autonome avant la fracture de la hanche, ont été exclues de l’étude.4 Qui plus est, diverses raisons peuvent empêcher une personne souffrant d’une fracture de la hanche d’avoir le choix entre une rachianesthésie et une AG, comme en témoigne le fait que seulement 8 % des patient·es approché·es ont été inclus·es dans l’étude REGAIN.4 Étant donné que la population fragile est particulièrement sensible à l’impact négatif des opioïdes sur les fonctions respiratoires et cognitives, certaines considérations négligées mais importantes sont l’impact périopératoire de l’anesthésie régionale vs une analgésie à base d’opioïdes. Par conséquent, les données regroupées des ERC comparant la rachianesthésie à l’AG pourraient simplement indiquer qu’un·e patient·e par ailleurs en bonne santé qui se qualifie pour bénéficier d’une rachianesthésie ou d’une AG pourrait bien récupérer et ce, quelle que soit la modalité d’anesthésie employée – ce qui est effectivement rassurant. Cependant, le ou la patient·e fragilisé·e est l’éléphant dans la pièce, d’autant plus que cette population en particulier a augmenté au fil des décennies. Il est important de souligner que le principe de « taille unique » ne s’applique pas nécessairement aux personnes souffrant d’un mauvais état fonctionnel ou de comorbidités multiples préexistantes avant la fracture, et que les groupes qui ont tendance à être exclus des études pourraient être ceux qui bénéficieraient véritablement de soins personnalisés.

Dès lors, quelle est la question à un million de dollars que l’on devrait se poser, à l’ère actuelle des soins basés sur la valeur? Alors que nous poursuivons notre quête pour améliorer les résultats des trois P : patientèle, profit et santé planétaire, des modèles d’études pragmatiques tels que les études de registre15 pourraient aborder le problème de l’éléphant dans la pièce sur l’impact des choix d’anesthésie dans une variété de populations de patient·es, y compris les patientèles qui ne peuvent pas être étudiées dans le cadre d’une ERC. Peut-être est-il temps de faire la lumière sur les populations de patient·es qui tirent le plus de valeur d’une anesthésie générale ou d’une anesthésie régionale, ou d’une combinaison des deux techniques.