Un homme de 30 ans, par ailleurs en bonne santé, s’est présenté au service des urgences avec des symptômes de dyspnée, de toux sèche et de lésions cutanées perdurant depuis 2 semaines. Le patient a des relations sexuelles avec d’autres hommes. Cinq ans auparavant, il avait immigré aux États-Unis en provenance de la Thaïlande. Lors de l’examen physique, nous avons entendu des râles bronchiques bilatéraux et trouvé des papules ombiliquées sur son visage, sa poitrine et son cou (figure 1). Les résultats des analyses de laboratoire ont révélé un diagnostic d’infection par le VIH-1, accompagné d’une charge virale de 207 000 copies/mL et d’une numération CD4 de 13 (plage normale 500–1200) cellules/mm3, de même qu’un résultat positif à la présence d’antigène cryptococcique sérique et dans le liquide céphalorachidien, avec des titres de 1:2560 et 1:10, respectivement. Une tomodensitométrie thoracique a montré des opacités centrolobulaires en verre dépoli bilatérales. La coloration mucicarmine d’une biopsie de l’une des papules et la coloration à la méthénamine de nitrate d’argent de Grocott–Gomori du fluide d’un lavage bronchoalvéolaire ont révélé la présence de levures bourgeonnantes, compatibles avec une cryptococcose. Nous avons diagnostiqué une cryptococcose disséminée. Après 2 semaines de thérapie à l’amphotéricine B liposomale et à la flucytosine, le patient a fait la transition vers la prise orale de fluconazole. On a amorcé un traitement aux antirétroviraux après l’achèvement du traitement d’induction à l’amphotéricine B liposomale et à la flucytosine. Après 6 semaines, lors du rendez-vous de suivi, la dyspnée était résolue et les papules se résorbaient.

On observe des lésions cutanées chez environ 15 % des patients atteints de cryptococcose disséminée et les papules ombiliquées caractéristiques ressemblent à un molluscum contagiosum1. Les diagnostics différentiels pour des patients originaires de la Thaïlande atteints du VIH qui présentent des papules devraient aussi comprendre la pénicillose et le Mycobacterium avium complex disséminé. Comme la plupart des lésions cutanées cryptococciques sont le symptôme d’une infection disséminée, une ponction lombaire est justifiée afin d’évaluer la présence d’une méningo-encéphalite chez les patients atteints de lésions cutanées compatibles avec une cryptococcose, accompagnée d’un dépistage de l’antigène cryptococcique sérique. Un examen de routine du système nerveux central (SNC) et des atteintes pulmonaires est important, car des symptômes au SNC peuvent de développer de façon peu évolutive, les patients ne présentant souvent aucun symptôme méningé ni céphalée, comme nous l’avons observé chez ce patient.

Le traitement de la méningo-encéphalite cryptococcique nécessite une thérapie antifongique prolongée2. On devrait retarder le début du traitement antirétroviral de 2–10 semaines chez les patients atteints de méningoencéphalite cryptococcique afin de diminuer le risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire3.

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