Hormonelle BehandlungsmöglichkeitenGestagenbehandlung

Es gibt 2 Formen der Gestagenbehandlung:

eine zyklische Progesterontherapie, bei der Progesteron während der Lutealphase zugeführt und prämenstruell allmählich entzogen wird, und

eine Suppressivtherapie, bei der das Ziel darin besteht, den Menstruationszyklus zu unterdrücken, was im Allgemeinen mit injizierbaren Gestagenen oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga erreicht wird [14].

Zyklische Progesterontherapie.

Zwei offene Studien zur adjunktiven Progesterontherapie bei Frauen mit katamenialer Epilepsie führten zu einer klinisch bedeutsamen und statistisch signifikanten Verringerung der Anfallshäufigkeit [16, 17].

Daraus resultierte die Durchführung der NIH-Progesteron-Studie, einer randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden klinischen Studie über Progesteron vs. Placebo in der Behandlung von therapieschwierigen Anfällen bei Frauen mit und ohne katameniale Epilepsie [18]. Das Studiendesign sah vor, zu einer bereits optimierten anfallssuppressiven Behandlung entweder Progesteron als Lutschtabletten 3‑mal 200 mg/Tag oder Placebo zu applizieren, beginnend mit der Ovulation (Zyklustag 14) und endend mit dem ersten Tag der Menstruation (mit der Option des ausschleichenden Absetzens: 3‑mal 100 mg/Tag an den Tagen 26/27, 3‑mal 50 mg/Tag am Tag 28).

Verglich man den Anteil von ≥ 50%-Respondern in der Anfallshäufigkeit zwischen einer 3‑monatigen Basislinie und einer 3‑monatigen Behandlungsphase, gab es keine Unterschiede in der Anfallshäufigkeit beim Vergleich zwischen Behandlungsgruppe und Placebo. Betrachtete man jedoch die Patientinnen mit einem starken C1-Muster isoliert, wurde der Unterschied signifikant: 37,8 % sprachen auf Progesteron an gegenüber 11,1 % in der Placebogruppe. Bei Probandinnen mit C2- oder C3-Mustern oder bei den Patientinnen ohne katameniales Muster, die etwas mehr als 50 % der Studienpopulation ausmachten, wurde kein Ansprechen beobachtet.

Eine zweite randomisierte placebokontrollierte iranische Studie untersuchte Frauen mit fokaler oder generalisierter Epilepsie und einem katamenialen Muster. Die adjuvante Progesterongabe (80 mg/Tag) erfolgte in der 2. Zyklushälfte über 3 Monate, 38 Frauen wurden eingeschlossen. Sowohl in der Behandlungsgruppe als auch in der Placebogruppe sank die Anfallsfrequenz. Dieser Unterschied war in der Behandlungsgruppe signifikant größer (p = 0,024) [27].

Progestin-Therapie.

Zwei kleine, doppelblinde, randomisierte Cross-over-Studien verglichen Norethisteron (ein Gestagen der 1. Generation) mit Placebo. In der ersten Studie wurden die Frauen randomisiert einer Behandlung mit Norethisteron 3‑mal 5 mg/Tag, Norethisteron 3‑mal 350 µg/Tag oder Placebo zugeordnet. Die Studie schloss 9 Patientinnen ein, keine zeigte eine signifikante Abnahme der Anfallshäufigkeit [7]. Eine weitere Studie schloss 15 Patientinnen ein und verglich randomisiert Norethisteron 0,35 mg/Tag und Placebo, ebenfalls ohne eine statistisch signifikante Differenz zwischen den Gruppen [6].

Einen sehr guten Überblick über die bereits durchgeführten Progesteron-Studien geben Nucera et al. [28]. Die Autoren haben 19 Artikel (457 Patientinnen) systematisch untersucht und kamen zu dem Schluss, dass trotz möglicher Hinweise für eine Wirksamkeit der Progesteronbehandlung bei katamenialer Epilepsie aus unkontrollierten Studien es doch an belastbaren Daten aus großen und gut durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien fehlt.

Auch Maguire et al. [26] kamen in ihrem Cochrane-Database-Review zu einer ähnlichen Einschätzung und bewerteten die Evidenz aus den Norethisteron-Studien mit einer sehr geringen Sicherheit und die Evidenz aus den eingeschlossenen Progesteron-Studien mit einer geringen bis moderaten Sicherheit.

Kombinierte orale Kontrazeptiva (Ethinylestradiol und synthetisches Gestagen) im sog. Langzyklus werden ebenfalls angewendet, um die zyklischen Schwankungen der endogenen Hormone zu minimieren und damit die Anfallshäufigkeit zu verringern, obwohl es für diesen Ansatz keine evidenzbasierten Daten gibt [32].

Die durchgängige Gestagenmonotherapie mit Gestagenen in ausreichend hoher Ovulationshemmdosis stellt eine pragmatische Behandlungsmöglichkeit mit synergistischem Effekt (Kontrazeption) und relativ günstigem Nebenwirkungsprofil dar, auch wenn hierfür ebenfalls keine systematischen Studien mit der resultierenden Evidenz vorliegen.

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga-Therapie.

Hierzu liegen ältere Fallserien u. a. von Bauer et al. vor [4]. GnRH(Gonadotropin-Releasing-Hormon)-Analoga bewirken im Grunde eine medikamentöse Ovarektomie. Die Behandlung ist nebenwirkungsträchtig: Häufige Nebenwirkungen sind Rötungen, Scheidentrockenheit und Dyspareunie. Zu den ernsten Langzeitrisiken gehören Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen [14].

Weitere nichthormonelle Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt einige wenige Fallberichte oder kleine offene Serien, die nichthormonelle Behandlungsoptionen untersuchen [32].

1.

Acetazolamid ist vielleicht die älteste Strategie, die als spezifische Behandlung der katamenialen Epilepsie eingesetzt wird. Die ersten Berichte stammen aus den 1950er-Jahren [2]. Der Algorithmus wurde hauptsächlich bei C1-Mustern, aber auch bei anderen Mustern eingesetzt, z. B. 250–500 mg täglich 3 bis 7 Tage vor der Menstruation [24]. Hierbei sind allerdings potenziell teratogene Effekte bzw. die fehlende Datenlage zum Fehlbildungsrisiko einschränkend zu nennen.

2.

Benzodiazepine werden in der Praxis häufig eingesetzt mit ähnlich überschaubaren Daten, wobei die meisten für Clobazam verfügbar sind (20–30 mg täglich, 10 Tage lang, beginnend 2 Tage vor der Anfallsverschlechterung [9]). Mögliche unerwünschte Wirkungen unter Benzodiazepinen (verzögerte Reagibilität und Müdigkeit, Suchtpotenzial) können die Anwendung limitieren.

3.

Es wurde beschrieben, die Dosis des Anfallssuppressivums während der zyklischen Anfallszunahme zu erhöhen, wenn Serumkonzentration, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik dies erlauben. Auch hierfür gibt es keine unterstützenden Beweise, und potenziell teratogene Effekte sind zu berücksichtigen.