Une femme de 48 ans s’est présentée à une clinique externe de Chengdu (Chine) avec des antécédents de 6 ans de lésions récurrentes au torse et aux extrémités. Les lésions se présentaient d’abord sous forme de papules et de pustules rouges violacées mesurant de 2 à 10 mm, qui devenaient ensuite nécrotiques et formaient des croûtes, avec résorption spontanée dans les 4 semaines suivantes, laissant derrière des cicatrices varioliformes avec dépression atrophique (figure 1). La récurrence des lésions était irrégulière et ne s’accompagnait ni de prurit ni de douleur. La patiente a dit n’avoir connu aucune perte de poids, toux chronique ni fièvre. Une biopsie cutanée d’une des lésions a révélé une vascularite lymphocytaire associée à une nécrose fibrinoïde et à une occlusion thrombotique des vaisseaux individuels (annexe 1, figure supplémentaire, accessible au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.231460/tab-related-content). Afin d’exclure les dermatoses infectieuses, nous avons soumis des prélèvements des lésions à une recherche de bacilles acidoalcoolo-résistants et à un séquençage métagénomique de nouvelle génération, qui se sont tous deux avérés négatifs. Compte tenu des estimations de l’incidence locale de la tuberculose (52 cas par 100 000 habitants), nous avons effectué une tomodensitométrie thoracique, qui a révélé des nodules calcifiés multifocaux dans les 2 poumons, évoquant des antécédents de tuberculose pulmonaire. Le test de libération de l’interféron γ pour la détection de Mycobacterium tuberculosis était positif, ce qui nous a permis de confirmer une tuberculose latente. Nous avons donc diagnostiqué une tuberculide papulonécrotique et entrepris un schéma thérapeutique de 6 mois, soit 2 mois d’isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d’éthambutol, suivis de 4 mois d’isoniazide et de rifampicine. La patiente n’avait plus de nouvelles lésions après 2 mois et était complètement rétablie après 6 mois.

(A) Multiples lésions papulonodulaires et papulopustuleuses rouges violacées avec nécrose et croûtes sur les extrémités d’une femme de 48 ans, avec évolution vers des (B) cicatrices varioliformes avec dépression atrophique.

La tuberculose cutanée peut se présenter sous forme de véritable tuberculose ou de tuberculides. Les tuberculides sont des réactions d’hypersensibilité à des antigènes mycobactériens avec peu d’inclusions intralésionnelles de mycobactéries1. Les tuberculides sont une réponse immunologique à la présence de formes dégénérées de M. tuberculosis ou de fragments d’antigènes provenant d’un foyer tuberculeux occulte ou inapparent ailleurs dans l’organisme2. Quant aux tuberculides papulonécrotiques, il s’agit d’une forme peu courante de tuberculide qui touche principalement les personnes jeunes et immunocompétentes1,2. L’histopathologie est essentielle au diagnostic: les signes typiques sont la vascularite, les occlusions vasculaires avec nécrose fibrinoïde et la présence de nécrose du derme supérieur en forme de coin sans granulomes tuberculoïdes2,3. Même lorsqu’on soupçonne une tuberculide papulonécrotique, le diagnostic peut être difficile, puisque la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants dans les lésions est généralement négative et que le taux de positivité du test de dépistage de M. tuberculosis par réaction en chaîne par polymérase est faible2. Parmi les signes diagnostiques utiles, mentionnons des signes d’une infection tuberculeuse actuelle ou passée, un résultat fortement positif au test cutané à la tuberculine et un résultat positif au test de libération de l’interféron γ pour la détection de M. tuberculosis. En général, les tuberculides papulonécrotiques sont sensibles au traitement antituberculeux classique2,3.

Intérêts concurrents: Aucun déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

Les auteurs ont obtenu le consentement de la patiente.

This is an Open Access article distributed in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided that the original publication is properly cited, the use is noncommercial (i.e., research or educational use), and no modifications or adaptations are made. See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/