Points clés

En présence d’une ischémie cérébrale probable, il faut rapidement tenter de distinguer l’accident ischémique transitoire (AIT) de l’AVC mineur ou des diagnostics différentiels imitant l’AVC, comme la migraine, un trouble convulsif, le vertige ou la syncope.

Le score canadien pour l’AIT peut servir à établir le risque d’AVC subséquent précoce lorsqu’on soupçonne un AIT ou un AVC mineur.

Tous les cas d’AIT ou d’AVC mineur doivent être soumis à un électrocardiogramme et à une tomodensitométrie cérébrale d’urgence.

L’équipe soignante doit demander une épreuve d’imagerie vasculaire rapidement en cas de risque moyen ou élevé d’AVC subséquent; on envisagera une revascularisation urgente en présence d’une sténose artérielle > 50 % symptomatique.

Les médecins devraient prescrire un double traitement antiplaquettaire si le risque est élevé, un simple agent antiplaquettaire en présence d’un risque faible ou des anticoagulants oraux directs en présence de fibrillation auriculaire.

Toute personne victime d’un AIT ou d’un AVC mineur doit recevoir un enseignement sur les facteurs de risque modifiables liés à l’hygiène de vie (y compris l’abandon du tabagisme), commencer un traitement par statines et optimiser sa tension artérielle, notamment au moyen d’antihypertenseurs, au besoin.

L’accident ischémique transitoire (AIT) et l’AVC mineur présumés s’observent assez fréquemment dans les services d’urgence et en consultation de soins primaires. La prévention de l’AVC secondaire a substantiellement évolué depuis une vingtaine d’années, de sorte que le risque d’AVC dans les 90 jours suivant un AIT ou un AVC mineur est passé de 10 % à 1 %, moyennant une prise en charge rapide et optimisée1–4.

Comme la nomenclature des AIT est floue, cela peut provoquer une certaine confusion, mais 2 définitions sont souvent utilisées. L’une repose sur l’élément temporel (c.-à-d., résolution des symptômes dans les 24 h) et l’autre repose sur les signes tissulaires (c.-à-d., absence d’infarctus à l’imagerie par résonance magnétique [IRM])5,6. Selon une récente proposition, il n’est pas indispensable de distinguer l’AIT de l’AVC mineur, étant donné leur pathophysiologie commune et les examens et la prise en charge suggérés lorsque la thrombolyse ou la thrombectomie ne sont pas indiquées7. On a proposé le terme syndrome vasculaire cérébral ischémique aigu pour englober l’AIT et l’AVC mineur.

Outre les questions de nomenclature, les médecins doivent établir une liste de diagnostics différentiels imitant l’AVC (c.-à-d., qui font penser à un AIT ou à un AVC mineur) et mettre en place des mesures de prévention de l’AVC en présence d’un risque8,9. Environ la moitié des diagnostics initiaux d’AIT ou d’AVC mineur se transforment éventuellement en diagnostics différentiels imitant l’AVC10.

Une fois l’AIT ou l’AVC mineur confirmé, toute une série d’examens s’impose pour en vérifier la cause puisque leur prise en charge en dépend. Poser un diagnostic précis et reconnaître rapidement les cas où le risque est élevé est indispensable pour réduire la probabilité de récurrences. Nous parlons ici des examens diagnostiques et de la prise en charge du syndrome vasculaire cérébral ischémique aigu sur la base de récentes données probantes de grande qualité, d’énoncés de position et de lignes directrices officielles (encadré 1).

Encadré 1: Données utilisées pour la présente revue

Nous avons passé en revue les récents énoncés de position sur les examens diagnostiques et la prise en charge de l’accident ischémique transitoire (AIT) ou l’AVC mineur. Ces énoncés incluent les recommandations de la Fondation canadienne des maladies du cœur pour la prévention secondaire de l’AVC mises à jour en 2020, et la ligne directrice 2021 de l’American Heart Association pour la prévention de l’AVC après un AVC ou un AIT. Pour les articles qui décrivent les mécanismes et traitements spécifiques, nous avons interrogé le réseau MEDLINE jusqu’à février 2022, à l’aide des termes anglais « TIA », « transient ischemic attack » et « stroke ». Nous avons retenu principalement les articles originaux, mais également des articles de synthèse. Nous avons en outre exploré les listes bibliographiques des articles pertinents pour y trouver d’autres sources intéressantes.

Comment pose-t-on le diagnostic d’AIT ou d’AVC mineur?

Poser un diagnostic d’AIT ou d’AVC mineur est parfois complexe; on commence par une anamnèse rigoureuse et ciblée (figure 1). En général, un AIT ou un AVC mineur se manifeste par une perte fonctionnelle subite. Faiblesse d’un seul côté, aphasie ou dysarthrie sont étroitement associées à une forte probabilité d’AIT ou d’AVC mineur. Habituellement, les symptômes ne sont pas évolutifs, répétitifs, stéréotypés, ni séquentiels (p. ex., allant du visage au bras, puis à la jambe). Même si des symptômes de bégaiement dont la gravité fluctue pendant quelques heures peuvent accompagner un AVC lacunaire des petits vaisseaux, on ne s’attend pas à ce qu’ils persistent au-delà de 24 heures. Les symptômes sont habituellement négatifs plutôt que positifs; par exemple, on note une perte de vision plutôt que des éclairs lumineux, ou une hypoesthésie plutôt qu’une sensation de décharge électrique. Et le diagnostic est complexe lorsque l’information est incomplète (p. ex., en raison de discordances langagières ou d’une mémoire défaillante) ou lorsque les patients présentent à la fois des caractéristiques typiques et atypiques11. Selon de récentes études, le diagnostic d’AIT ou d’AVC mineur est moins susceptible d’être posé chez les femmes qui ont des symptômes atypiques que chez les hommes, même si les femmes sont exposées aux mêmes risques d’ischémie cérébrale12,13. Même les AIT à risque faible peuvent être associés à un infarctus à l’IRM; une récente étudie de cohorte en a établi le taux à 13,5 %14. Certains cas à risque faible s’accompagnent effectivement d’une ischémie cérébrale et bénéficieraient probablement d’une épreuve d’imagerie effectuée sans tarder, mais on ignore quelles seraient les répercussions d’un recours élargi à l’IRM sur les coûts des soins de santé, la fréquentation des services d’urgence ou les taux d’AVC subséquents.

Figure 1:

Diagnostic et prise en charge de l’accident ischémique transitoire (AIT) ou de l’AVC mineur. Remarque: AAS = acide acétylsalicylique, ECG = électrocardiogramme, TDM = tomodensitométrie.

Les diagnostics différentiels imitant l’AIT ou l’AVC mineur incluent migraine, vertige périphérique, syncope, somatisation et trouble convulsif10. Les symptômes les plus souvent observés avec les diagnostics différentiels imitant l’AVC incluent évanouissements, vertiges, symptômes bilatéraux et confusion10. Étant donné que les ressources disponsibles pour établir rapidement le risque d’un AVC subséquent sont limitées, l’équipe soignante doit soigneusement écarter les autres diagnostics possibles avant de demander de tel examens. Certains hôpitaux demandent d’emblée une IRM d’urgence puisque la durée des symptômes est proportionnelle à l’ampleur du territoire touché par l’ischémie aiguë à l’IRM. Toutefois, le rapport coûts:bénéfices et les répercussions de cette stratégie sur la prévention des AVC subséquents demeurent inconnus pour l’instant.

À quels examens faut-il immédiatement procéder lorsqu’on soupçonne un AIT ou un AVC mineur?

La période durant laquelle le risque d’AVC subséquent est le plus grand en présence d’un AIT ou d’un AVC mineur est celle des premiers jours suivant le déclenchement des symptômes, avec une durée médiane de 24 heures15. Les examens devraient donc être effectués en l’espace de quelques heures.

Stratification du risque

Plusieurs systèmes de classification peuvent servir à identifier les cas à risque élevé et à établir l’ordre de priorité des examens et de l’évaluation en médecine de spécialité. Le score canadien pour l’AIT (figure 2) a été adapté et validé dans 2 études de cohortes multicentriques pour stratifier avec précision l’AIT ou l’AVC mineur à risque faible, moyen ou élevé d’AVC subséquent au cours des 7 jours suivants16,17. Le risque d’AVC subséquent dans les 7 jours suivants est donc respectivement de 1 %, de 1 %–5 % et de plus de 5 % selon que la classification est dite à risque faible, moyen ou élevé. Une approche clinique raisonnable consiste à demander une épreuve d’imagerie vasculaire d’urgence dès que le cas est jugé à risque moyen ou élevé et de demander une consultation en médecine de spécialité pour l’AVC si le risque est élevé dès l’examen initial. La prise en charge de la plupart des cas à risque faible peut se faire en consultation externe.

Figure 2:

Score canadien pour l’accident ischémique transitoire (AIT)16. Remarque: ECG = électrocardiogramme, SDU = Service des urgences, TA = tension artérielle, TDM = tomodensitométrie.

Le score canadien pour l’AIT comporte 13 critères d’évaluation clinique ou générale, chacun doté d’une pondération différente. Il existe des calculateurs gratuits sous forme d’applications pour téléphone intelligent, comme la Règle d’Ottawa, qui peut aider l’équipe soignante. Le score canadien pour l’AIT a donné de meilleurs résultats que les scores ABCD2 (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms and diabetes) et ABCD2i (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms, diabetes and infarction), qui sont des outils relativement simples et largement reconnus (indice de reclassification nette absolue qui quantifie l’aptitude d’un nouveau modèle à reclassifier les cas par rapport à un modèle ancien, soit 12,0 % et 8,5 %, par rapport aux scores ABCD2 et ABCD2i, respectivement; 16,3 % des cas ont été jugés à risque faible selon le score canadien pour l’AIT, contre 0 % selon les scores ABCD2 ou ABCD2i)16.

Neuro-imagerie

Il est impératif de procéder à une épreuve d’imagerie cérébrale d’urgence pour évaluer les cas d’AIT ou d’AVC mineur. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC préconisent une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans agent de contraste immédiate dans tous les cas d’AIT ou d’AVC mineur pour écarter les diagnostics différentiels imitant l’AVC et déterminer le risque d’AVC subséquent8. Une étude de cohorte multicentrique regroupant 1028 participants a déterminé qu’en présence d’anomalies à la TDM (infarctus cérébral aigu seul, infarctus aigu plus infarctus ancien ou infarctus aigu, infarctus ancien et microangiopathie), le risque d’AVC subséquent dans les 90 jours est 3, 11 et 24 fois plus élevé qu’en présence d’une TDM normale, respectivement18. Comme la sensibilité de la TDM pour l’AIT et l’AVC mineur est faible, l’IRM fournit des renseignements additionnels, mais n’est pas facilement accessible dans plusieurs centres au Canada14. Étant donné l’indisponibilité relative de l’IRM et de données claires sur les répercussions de l’IRM de routine, nous suggérons la modalité disponible localement pour la neuro-imagerie, soit la TDM, dans la plupart des centres.

Imagerie vasculaire

L’imagerie vasculaire cervicale et cérébrale permet de visualiser une sténose des carotides extracrâniennes, une sténose de la circulation intracrânienne ou postérieure, une thrombose aiguë ou une dissection de l’artère cervicale. Il est essentiel de reconnaître les sténoses de plus de 50 % des artères carotidiennes extracrâniennes à l’angiographie par TDM ou échographie Doppler puisqu’elles sont associées au risque le plus élevé d’AVC majeur subséquent19. Puisque dans la moitié des cas d’AIT ou d’AVC soupçonnés c’est un diagnostic différentiel imitant l’AVC qui est à l’origine des symptômes, demander une épreuve d’imagerie d’urgence dès qu’il y a un risque faible ne constitue pas une utilisation judicieuse des ressources10. On peut omettre l’imagerie ou la retarder de quelques jours après le déclenchement des symptômes, selon la probabilité que l’épisode ayant justifié la consultation soit ou non un réel AIT ou AVC.

Électrocardiogramme et surveillance Holter

Dans tous les cas, l’électrocardiogramme (ECG) s’impose immédiatement pour dépister la fibrillation ou le flutter auriculaire. Si l’ECG est normal, le risque d’AVC peut persister en raison d’une fibrillation auriculaire paroxystique. Une surveillance Holter ou un enregistrement en boucle subséquent accroissent la capacité de reconnaître la fibrillation auriculaire, le cas échéant. Une surveillance d’une durée allant jusqu’à 14 jours en l’absence d’autres causes pouvant expliquer l’AIT ou l’AVC initial permet de débusquer un plus grand nombre de cas de fibrillation auriculaire20.

Échocardiographie

L’échocardiographie transthoracique en consultation externe permet d’identifier d’autres causes cardioemboliques de l’AIT ou de l’AVC mineur à part la fibrillation auriculaire: akinésie ventriculaire gauche, fraction d’éjection faible, myxome auriculaire, persistance du foramen ovale (PFO), anomalies du septum auriculaire, anomalies du septum ventriculaire et thrombus ventriculaire gauche. Comme ces phénomènes sont rares, le rendement de l’échocardiographie pour ce qui est d’identifier une cause de l’AVC susceptible de modifier le traitement est également faible. Toutefois, un résultat positif est souvent important. En raison de leur prévalence faible, il n’existe pas de recommandations claires pour savoir qui a besoin de subir une échocardiographie8. La présence d’une PFO de moyenne à volumineuse chez une personne de moins de 60 ans mérite une évaluation en médecine de spécialité pour l’AVC afin de déterminer si la PFO est liée à l’AIT ou à l’AVC mineur et s’il convient de la réparer8. On aura recours à l’échocardiographie transœsophagienne en général quand l’échocardiographie transthoracique donne des résultats anormaux et qu’ils faut visualiser plus en détail les structures vasculaires ou l’anatomie du septum auriculaire pour planifier une intervention.

Quelles sont les options de prise en charge pour la prévention de l’AVC secondaire?Revascularisation carotidienne

Le risque de récurrence est le plus élevé en présence d’un AIT ou d’un AVC mineur récent sur fond de sténose > 50 % des artères carotidiennes extracrâniennes; l’intervalle médian avant une récurrence est de 24 heures15,21. L’intervention carotidienne (endartériectomie carotidienne ou pose d’endoprothèse) est extrêmement efficace pour prévenir l’AVC; elle réduit le risque absolu d’AVC subséquent de 17 % (intervalle de confiance de 95 % 11 %–24 %; avec un nombre de sujets à traiter de 6) en présence d’une sténose de 50 %–99 % lorsque le traitement est administré dans les 2 semaines suivant l’AIT ou l’AVC9,22. L’avantage diminue au fil du temps, jusqu’à devenir nul après 3 mois23. Ainsi, des protocoles doivent être mis en place pour reconnaître les meilleures personnes candidates à l’intervention carotidienne rapide.

Antiplaquettaires

Selon les résultats de 2 grands essais randomisés et contrôlés, un cycle de 21 jours de double traitement antiplaquettaire (80–81 mg/j d’acide acétylsalicylique [AAS] et 75 mg/j de clopidogrel) est supérieur à l’AAS seul pour la prévention de l’AVC en présence d’un risque moyen et élevé24,25. Le double traitement antiplaquettaire n’est habituellement pas préconisé au-delà de 21 jours puisqu’il peut exacerber le risque d’hémorragie majeure. L’AAS (80–81 mg/j) en monothérapie est un traitement de première intention approprié en présence d’un risque faible et la plupart du temps après 21 jours de double traitement antiplaquettaire. S’il y a une récurrence de l’épisode vasculaire cérébral malgré le traitement antiplaquettaire, il faut envisager d’autres causes, comme la fibrillation auriculaire, une résistance génétique au métabolisme du clopidogrel ou une piètre observance thérapeutique. On commence le traitement antiplaquettaire avec une dose de charge (160 mg d’AAS et soit 300 mg ou 600 mg de clopidogrel). Le ticagrelor est une solution de rechange acceptable au clopidogrel pour un double traitement antiplaquettaire avec AAS26,27.

Anticoagulants en cas de dysrythmie auriculaire

L’anticoagulothérapie réduit de 66 % le risque relatif d’AVC subséquent en présence de fibrillation auriculaire non d’origine rhumatismale après un AIT ou un AVC mineur28. En l’absence d’une hémorragie active ou d’un infarctus aigu de moyen à volumineux à la TDM (c.-à-d., toute lésion > 1,5 cm affectant la circulation antérieure ou postérieure)29, on peut commencer l’anticoagulothérapie immédiatement. On recommande un anticoagulant oral direct plutôt que la warfarine pour une fibrillation auriculaire non valvulaire, à moins de contre-indications (p. ex., insuffisance rénale grave [clairance de la créatinine < 30 mL/min], interactions médicamenteuses). On recommande des épreuves d’imagerie de contrôle (habituellement dans les 3–7 j) avant de commencer l’anticoagulothérapie en présence d’infarctus de moyen à volumineux à l’imagerie initiale pour confirmer qu’il n’y a pas de transformation hémorragique. On peut, le cas échéant, commencer l’anticoagulothérapie après 14 jours9.

Antihypertenseurs

L’hypertension est impliquée dans 39,9 % (IC de 95 % 12,5–47,4) de l’ensemble des AVC30,31. Il s’agit donc de l’un des plus importants facteurs de risque modifiables auquel s’attaquer pour prévenir un AVC subséquent. On ignore quels sont les chiffres tensionnels optimaux à cibler pour la tension artérielle systolique et diastolique, mais on sait qu’une TA inférieure à 140/90 mm Hg réduit le risque d’AVC8. Si les symptômes sont rentrés dans l’ordre, qu’il n’y a pas de sténose artérielle substantielle (c.-à-d., > 50 %) à l’imagerie vasculaire et que la tension artérielle demeure supérieure à 140/90 mm Hg, on envisagera l’instauration d’un traitement antihypertenseur sur-le-champ32. Si les symptômes persistent, qu’une sténose substantielle est présente ou qu’on n’a pas pu obtenir une épreuve d’imagerie vasculaire, il serait prudent de consulter en médecine de spécialité pour l’AVC. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine avec un diurétique thiazidique ou un diurétique apparenté est recommandé avec un anticalcique comme solution de rechange8.

Statines

Une statine devrait être administrée dans tous les cas d’AIT ou d’AVC mineur non cardioembolique en l’absence de contreindication et d’effets indésirables8. L’utilisation d’une statine à dose élevée (p. ex., atorvastatine 80 mg/j ou simvastatine 40 mg/j) est associée à une réduction du risque absolu d’AVC subséquent de 1,5 %–1,9 % après une période de suivi médian de 2,5 ans33.

Autres mesures

Il est important de toujours vérifier le statut tabagique, le degré d’activité physique, le poids et la présence de diabète, afin de pouvoir intervenir sur ces facteurs de risque en prévention secondaire de l’AVC. En présence de diabète, il faut mesurer l’hémoglobine glyquée et cibler un taux inférieur à 7,0 %8.

Conclusion

L’ischémie cérébrale aiguë est une urgence neurologique. Une anamnèse ciblée, un examen rigoureux et certaines épreuves diagnostiques permettent de distinguer l’ischémie cérébrale aiguë de ses diagnostics différentiels imitant l’AVC. Une fois le diagnostic posé, il est important de procéder immédiatement à une TDM et à un ECG si l’épisode est récent ou en cours. La stratification du risque à l’aide du score canadien pour l’AIT permettra de reconnaître les cas à faible risque que l’on peut prendre en charge de façon moins urgente, souvent en médecine familiale. Les cas à risque moyen et élevé doivent être soumis à des épreuves d’imagerie vasculaire d’urgence. Les cas à risque élevé doivent faire l’objet de discussions avec la médecine de spécialité de l’AVC dès l’examen initial. Une sténose carotidienne de 50 %–99 % et des symptômes à l’avenant justifient une demande de consultation urgente en chirurgie. En présence de fibrillation auriculaire, il faut commencer l’anticoagulothérapie habituellement par AOD. L’équipe soignante envisagera toujours un cycle bref de double traitement antiplaquettaire, même si l’AAS seul convient parfois en présence d’un risque faible d’AVC ou d’un risque hémorragique élevé. Chez quiconque présente d’autres facteurs de risque, il faudra appliquer différentes mesures préventives.

Footnotes

Intérêts concurrents: Jeffrey Perry et Michel Shamy déclarent avoir reçu du financement de la Fondation des maladies du cœur du Canada et des Instituts de recherche en santé du Canada et ils font partie du comité de rédaction des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Michel Shamy déclare aussi avoir reçu du financement du Fonds Nouvelles frontières en recherche, il fait partie du comité de surveillance de la sécurité des données de l’essai FRONTIERS et participe au comité d’éthique du Canadian Stroke Consortium. Aucun autre intérêt n’a été déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

Collaborateurs: Tous les auteurs ont contribué à l’élaboration et à la conception de l’étude, ont rédigé le manuscrit et en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important; ils ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.

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