Promoting practice change towards environmentally sustainable health care: more than meets the eye

The health care industry contributes between 4 and 5% of global greenhouse gas emissions.1 Extreme temperatures and other effects of climate change cause excess morbidity and mortality.2 In Canada alone, data suggest that negative environmental impacts account for an annual loss of over 23,000 disability-adjusted life years.3 In 2021, the Intergovernmental Panel on Climate Change issued an urgent warning, “Code Red for Humanity,” noting that we are edging ever closer to the global temperature rise threshold of 1.5°C set out in the Paris Agreement.4 It is predicted that beyond this limit, the ramifications on intensity and frequency of extreme events, on resources, ecosystems, biodiversity, food security, and carbon removal will outstrip humanity’s capacity for adaptation.5 Immediate action to halt further temperature increase is urgently required.

Within the health care industry, operating rooms (OR) are three to six times more energy-intensive than the hospital as a whole.6 As such, it is rational to focus strategies to curb carbon dioxide equivalent (CO2e) emissions on ORs, as this should result in a comparatively high yield. The concept of environmental sustainability in health care appears to have resonated with anesthesiologists, likely because many in the community recognize the detrimental effect of the inhalational agents used in our clinical practice.

In this issue of the Journal, Zaw et al. report a qualitative study on the perceptions and barriers to the adoption of more environmentally sustainable practices among anesthesiologists at a teaching hospital in Singapore.7 In this interview-based study using the Behavior Change Wheel (BCW) as a theoretical framework, the authors categorized their data under three headings derived from the BCW: capability (ability to perform the required task); opportunity (external factors making behaviour possible), and motivation (cognitive processes that energize and direct behaviour). They also noted the significance of “culture,” which, while not fully captured by the BCW, appeared to be a “key player” in encouraging sustainable practices. We were heartened to read this study as publication of such in anesthesia journals is rare. Despite the urgent need for climate action, there is paucity of research in this area, and a particular lack of qualitative studies to assess behavioural change using implementation science tools. In this editorial, we consider the importance of qualitative research in anesthesia, and review its particular relevance to sustainable health care and the challenges in implementing findings in a complex organization such as health care.

Qualitative research methods may be less familiar to anesthesiologists than the quantitative techniques that form the basis for “medical” models of evidence-based medicine. Nevertheless, qualitative research has a unique role in scholarship, centred around developing an in-depth understanding of the experiences, ideas, and actions of others. Often, qualitative research in health care focuses on patient experiences, but it also has an important role in deciphering the practices of health care providers, as in the study by Zaw et al.7 A key element of qualitative research is the ability to “get beneath the surface” of phenomena by asking “why” and “how” something occurs. Sustainable health care is an ideal topic for this type of inquiry as there is urgency to change practice, but little experience of how, and an evidence base that is far from complete.

The most common methods for gathering qualitative data include interviews, focus groups, and observations, usually conducted or recorded according to a topic guide developed to address the research question. The methods for analyzing qualitative data are usually based on working with unstructured text (e.g., written sources, field notes, or transcribed speech). Related content is assigned to “themes” that relate the data to the research question. This analytical process may be deductive, based on themes specified a priori, or inductive, where themes are developed from the data through a process that involves coding (labelling) the data and then combining the codes into themes.8 Themes generated by an inductive approach are sometimes described as “emergent” themes, because they “emerge” from the data through an iterative process.

Zaw et al.7 identified “culture” as an emergent theme beyond the categories of the BCW. While issues related to cultural norms can fall within the “opportunity” component of the BCW, there are other frameworks, such as the Consolidated Framework for Implementation Research that more explicitly address the construct of “culture.” The norms, values, and basic assumptions i.e., culture of a given organization are constructed by interactions of individuals and groups within that organization, each with their own beliefs, values, and skills.

Measuring culture and initiating changes in complex organizations and systems is challenging. In health care, autonomous individuals work in an environment with unpredictable fluidity and numerous intertwining components.9 This nonlinearity means that complex systems can defy orchestrated intervention, wherein seemingly obvious solutions can have minimal impact on system behaviour (for instance, “policy resistance”)10 while small changes can have big unanticipated consequences,11 e.g., the World Health Organization’s Surgical Safety Checklist. Therefore, even though Zaw et al.7 suggest a three-part approach comprising enhanced education, the provision of physical resources, and the development of organizational policies as the basis for change in behaviour towards more environmentally sustainable anesthetic practice,7 it is important to tailor these strategies to the local context and continually monitor them, adjusting or adapting as necessary. Recently, the introduction of the empirically driven and theory-supported framework on Successful Healthcare Improvement From Translating Evidence has provided a tool to guide practice change in a complex health care system.11 Reed et al. suggest a three-pillar approach to achieve successful evidence translation into practice: to “act scientifically and pragmatically” while “embracing complexity” of the setting, and “engaging and empowering” those responsible for and affected by the change.11 Given that the health care setting can vary between institutions with different politics and financial constraints, both strategic solutions and flexibility are required to incorporate various interdependent elements unique for that particular system to obtain functionality. Furthermore, changes need to take into consideration the concerns and insight from frontline staff through engagement and communication, and align motivations and commitment to change.

To add to the complexity, several elements are necessary for individuals to be motivated and committed to change. As Glenngård and Anell note, individuals may commit to change because they “want to” (affective commitment), “have to” (continuance commitment), and/or “ought to” (normative commitment)12 (Electronic Supplementary Material eAppendix). The intrinsic “want to” motive is linked to reward, which has been found to result in the highest level of commitment to behaviour change in health care.13 Rewards may include financial incentives and career advancement, but perhaps more importantly, recognition by peers and the public, and self-satisfaction arising from a “job well done.” But how do we know if we are doing a good job from a sustainability perspective? And against what standards are we measured by peers and the public? This is, at least in part, determined by culture—and there is currently a lack of incentive, or agreed standards to adhere to for environmental stewardship in health care.

Unlike many other industries that have transparency and accountability regarding greenhouse gas emissions, health care lags behind in reporting waste production, CO2e emissions, and energy consumption. This is paradoxical as the significant environmental impacts of the health care industry has a negative impact on health.2,3 Around the globe, the health care industry is under pressure to deliver patient-centred, cost-effective, high-quality care. We suggest that it is time to incorporate environmental sustainability into the equation, too. It should be noted that most environmentally sustainable initiatives are cost effective in the fullness of time.

To foster a culture of willingness from individuals, making sustainable practices second nature to future generations of medical practitioners could create a durable effect on practice patterns. In Canada, a recent survey showed only a small proportion of Canadian anesthesia residency programs have a formal curriculum to teach residents about the environmental impact of practice.14 In contrast, the General Medical Council in the UK introduced a national requirement to incorporate education for environmentally sustainable health care into all curricula for primary medical qualification in 2018. Three years later, the UK Royal College of Anaesthetists integrated environmental impacts of practice in the anesthesia training curriculum. Although these are welcome interventions, there remain obstacles to the delivery of sustainable health care education, including a consensus on what exactly learners need to be taught, and the training requirement/accreditation of appropriate educators and facilitators.15 Integrating environmentally sustainable health care into educational curricula is still in its infancy; only time will tell if it actually translates to culture change. Unfortunately, it is time that we do not have. At a time of climate crisis, behavioural change needs to happen immediately.

Health care practitioners are unlikely to change their professional practices in a way that is not valued within their organizational culture—which should instill motivation for high-level commitment and create opportunity for such change. Qualitative research, when combined with implementation science tools, such as in the study by Zaw et al.7 enables effective exploration and assessment of the agents of behavioural changes. Nevertheless, recognizing the complex dynamic interactions between different perspectives, individual experience and values, and the components and politics of health care is essential to promoting sustained and ever-improving changes.

Promouvoir un changement de pratique vers des soins de santé durables sur le plan environnemental – plus que des apparences

L’industrie des soins de santé est responsable d’entre 4 et 5 % des émissions mondiales de gaz à effet de serre.1 Les températures extrêmes et les autres effets du changement climatique entraînent une morbidité et une mortalité excessives.2 Au Canada seulement, les données suggèrent que les impacts environnementaux négatifs représentent une perte annuelle de plus de 23 000 années de vie ajustées à l’incapacité.3 En 2021, le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat a émis un avertissement urgent, « Code rouge pour l’humanité », notant que nous nous rapprochons de plus en plus du seuil d’augmentation de la température mondiale de 1,5 °C fixé dans l’Accord de Paris.4 On prévoit qu’au-delà de cette limite, les ramifications sur l’intensité et la fréquence des événements extrêmes, sur les ressources, les écosystèmes, la biodiversité, la sécurité alimentaire et l’élimination du carbone dépasseront la capacité d’adaptation de l’humanité.5 Il est urgent de prendre des mesures immédiates pour enrayer la hausse de la température.

Dans l’industrie des soins de santé, les salles d’opération (SOP) sont trois à six fois plus énergivores que l’hôpital dans son ensemble.6 C’est pourquoi il est logique d’axer les stratégies sur la réduction des émissions d’équivalents dioxyde de carbone (CO2-e) sur les SOP, étant donné que cela devrait se traduire par des résultats relativement élevés. Le concept de durabilité environnementale dans les soins de santé semble avoir trouvé un écho auprès des anesthésiologistes, probablement parce que de nombreux membres de la communauté reconnaissent les effets délétères des agents volatils utilisés dans notre pratique clinique.

Dans ce numéro du Journal, Zaw et coll. rapportent les conclusions d’une étude qualitative sur les perceptions et les obstacles à l’adoption de pratiques plus durables sur le plan environnemental chez les anesthésiologistes d’un hôpital universitaire de Singapour.7 Dans cette étude basée sur des entretiens utilisant la roue du changement comportemental comme cadre théorique, les auteurs ont classé leurs données sous trois rubriques dérivées de cette roue : la capacité (capacité à effectuer la tâche requise); l’opportunité (facteurs externes rendant le comportement possible) et la motivation (processus cognitif qui dynamise et dirige le comportement). Ils ont également noté l’importance de la « culture » qui, bien qu’elle ne soit pas pleinement prise en compte par la roue, semblait être un « facteur clé » dans l’appui de pratiques durables. Nous avons été encouragés en lisant cette étude car la publication de telles données dans des revues d’anesthésie est rare. Malgré le besoin urgent d’action climatique, il y a peu de recherche dans ce domaine, et un manque particulier d’études qualitatives pour évaluer les changements de comportement à l’aide d’outils des sciences de la mise en œuvre. Dans cet éditorial, nous examinons l’importance de la recherche qualitative en anesthésie et examinons sa pertinence particulière pour les soins de santé durables et les défis liés à la mise en œuvre des conclusions dans une organisation aussi complexe que les soins de santé.

Les méthodes de recherche qualitative sont peut-être moins connues des anesthésiologistes que les techniques quantitatives qui constituent la base des modèles « médicaux » de la médecine fondée sur des données probantes. Néanmoins, la recherche qualitative joue un rôle capital dans l’érudition, qui est centrée sur le développement d’une compréhension approfondie des expériences, des idées et des actions des autres. Souvent, la recherche qualitative en soins de santé se concentre sur les expériences des patients, mais elle joue également un rôle important dans le décryptage des pratiques des fournisseurs de soins de santé, comme dans l’étude de Zaw et coll.7 Un élément clé de la recherche qualitative réside dans la capacité de « pénétrer sous la surface » des phénomènes en se demandant « pourquoi » et « comment » quelque chose se produit. Les soins de santé durables constituent un sujet idéal pour ce type d’enquête, car il est urgent de changer la pratique, mais nous ne disposons que de peu d’expérience de la manière de le faire et d’une base de données probantes qui est loin d’être exhaustive.

Les méthodes les plus courantes de collecte de données qualitatives comprennent les entrevues, les groupes de discussion et les observations, généralement menés ou enregistrés selon un guide thématique élaboré pour répondre à la question de recherche. Les méthodes d’analyse des données qualitatives sont généralement basées sur l’examen de textes non structurés (par exemple, des sources écrites, des notes de terrain ou des discours transcrits). Le contenu connexe est attribué à des « thèmes » qui relient les données à la question de recherche. Ce processus analytique peut être déductif, c’est-à-dire basé sur des thèmes spécifiés a priori, ou inductif, où les thèmes sont développés à partir des données par un processus qui implique le codage (étiquetage) des données, puis la combinaison des codes en thèmes.8 Les thèmes générés par une approche inductive sont parfois décrits comme des thèmes « émergents », car ils « émergent » des données par un processus itératif.

Zaw et coll.7 ont identifié la « culture » comme un thème émergent au-delà des catégories de la roue du changement comportemental. Bien que les questions liées aux normes culturelles puissent relever de la composante « opportunité » de la roue, il existe d’autres cadres, tels que le Cadre consolidé pour la recherche sur la mise en œuvre (CFIR - Consolidated Framework for Implementation Research), qui abordent plus explicitement le concept de « culture ». Les normes, les valeurs et les présomptions de base, c’est-à-dire la culture d’une organisation donnée, sont construites par les interactions des individus et des groupes au sein de cette organisation, chacun ayant ses propres croyances, valeurs et compétences.

Il est difficile de mesurer la culture et d’initier des changements dans des organisations et des systèmes complexes. Dans le domaine de la santé, les personnes autonomes travaillent dans un environnement caractérisé par une fluidité imprévisible et de nombreuses composantes qui s’entrecroisent.9 Cette non-linéarité signifie que les systèmes complexes peuvent défier une intervention orchestrée, dans laquelle des solutions apparemment évidentes peuvent avoir un impact minimal sur le comportement du système (par exemple, la « résistance politique »),10 alors que de petits changements pourraient avoir de grandes conséquences imprévues,11 p. ex., la liste de contrôle de la sécurité chirurgicale. Par conséquent, même si Zaw et coll.7 suggèrent une approche en trois parties comprenant l’amélioration de la formation, la fourniture de ressources physiques et l’élaboration de politiques organisationnelles comme base d’un changement de comportement vers une pratique anesthésique plus durable,7 il est important d’adapter ces stratégies au contexte local et de les surveiller continuellement, en les ajustant ou en les adaptant au besoin. Récemment, l’introduction du cadre SHIFT (Successful Healthcare Improvement From Translating Evidence), un cadre empirique et fondé sur la théorie sur l’amélioration réussie des soins de santé à partir de l’application des données probantes, a fourni un outil pour guider le changement de pratique dans un système de soins de santé complexe.11 Reed et coll. proposent une approche à trois piliers pour réussir à traduire et appliquer les données probantes dans la pratique : « agir de manière scientifique et pragmatique » tout en « embrassant la complexité » du contexte, et « engager et responsabiliser » les personnes responsables et touchées par le changement.11 Étant donné que le milieu des soins de santé peut varier d’un établissement à l’autre en raison de contraintes politiques et financières différentes, des solutions stratégiques et une certaine souplesse sont nécessaires pour intégrer divers éléments interdépendants propres à ce système particulier afin qu’ils fonctionnent. De plus, les changements doivent tenir compte des préoccupations et des points de vue du personnel de première ligne par l’implication et la communication, et harmoniser les motivations et l’engagement envers le changement.

Pour ajouter à la complexité, plusieurs éléments sont nécessaires pour que les individus soient motivés et impliqués dans le changement. Comme le notent Glenngård et Anell, les individus peuvent s’engager à changer parce qu’ils le « veulent » (engagement affectif), le « doivent » (engagement continu) et/ou le « devraient » (engagement normatif)12 (matériel électronique supplémentaire). Le motif intrinsèque derrière le « vouloir » est lié à la récompense, qui s’est avéré avoir entraîné le plus haut niveau d’implication à l’égard du changement comportemental dans les soins de santé.13 Les récompenses peuvent inclure des incitatifs financiers et de l’avancement professionnel, mais peut-être plus important encore, la reconnaissance par les pairs et le public, et l’autosatisfaction découlant d’un « travail bien fait ». Mais comment savoir si nous faisons du bon travail du point de vue de la pérennité environnementale? Et par rapport à quelles normes sommes-nous mesurés par les pairs et le public? Cela est, du moins en partie, déterminé par la culture – et il y a actuellement un manque d’incitatifs ou de normes convenues à respecter en matière de gérance environnementale dans les soins de santé.

Contrairement à de nombreuses autres industries qui font preuve de transparence et d’imputabilité en ce qui concerne les émissions de gaz à effet de serre, les soins de santé accusent un retard dans la déclaration de la production de déchets, les émissions de CO2-e et la consommation d’énergie. Il s’agit là d’un paradoxe, car les impacts environnementaux significatifs de l’industrie des soins de santé ont un impact négatif sur la santé.2,3 Partout dans le monde, l’industrie des soins de santé subit des pressions pour fournir des soins de haute qualité, rentables et centrés sur le patient. Nous suggérons qu’il est temps d’intégrer également la durabilité environnementale dans l’équation. Il convient de noter que la plupart des initiatives durables sur le plan environnemental sont rentables en temps voulu.

Si l’on souhaite encourager une culture de volonté de la part des individus, faire des pratiques durables une seconde nature pour les générations futures de médecins pourrait avoir un effet durable sur les modèles de pratique. Au Canada, un sondage récent a montré que seule une faible proportion des programmes canadiens de résidence en anesthésie possédaient un cours formel pour enseigner aux résidents l’impact environnemental de la pratique.14 En revanche, le General Medical Council du Royaume-Uni a introduit une exigence nationale visant à intégrer l’éducation aux soins de santé durables sur le plan environnemental dans tous les programmes d’études de qualification médicale primaire en 2018. Trois ans plus tard, le Royal College of Anaesthetists du Royaume-Uni a intégré les impacts environnementaux de la pratique dans son programme de formation en anesthésie. Bien qu’il s’agisse d’interventions bienvenues, il subsiste des obstacles à la prestation d’une éducation en matière de soins de santé durables, notamment l’absence d’un consensus sur ce qui devrait précisément être enseigné aux étudiants, ainsi que les exigences / l’accréditation de formation d’éducateurs et d’animateurs appropriés.15 L’intégration de soins de santé écologiquement viables dans les programmes d’enseignement en est encore à ses balbutiements; seul le temps nous dira si cela se traduit réellement par un changement de culture. Malheureusement, c’est bien de temps que nous manquons. En période de crise climatique, un changement de comportement doit se produire immédiatement.

Il est peu probable que les professionnels de la santé modifient leurs pratiques professionnelles d’une manière qui n’est pas valorisée dans leur culture organisationnelle, ce qui devrait motiver une implication de haut niveau et créer des possibilités pour un tel changement. La recherche qualitative, lorsqu’elle est combinée à des outils de science de la mise en œuvre, tels que dans l’étude de Zaw et coll.,7 permet une exploration et une évaluation efficaces des agents de changement comportemental. Néanmoins, il est essentiel de reconnaître les interactions dynamiques complexes entre les différentes perspectives, l’expérience et les valeurs individuelles, ainsi que les composantes et les politiques des soins de santé pour promouvoir des changements durables et en constante amélioration.

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