We read with sadness and optimism the Editorial by McVicar et al. “No community left behind: advancing rural anesthesia, surgery, and obstetric care in Canada” in this edition of the Journal.1 In their commentary, the authors discuss a recently published consensus statement (co-authored by two of them, Drs Orser and Wilson) on networks for high-quality rural anesthesia, surgery, and obstetric care in Canada that presents a model for partnerships between family physician generalists and anesthesia, surgical, and obstetrical specialists.2 The authors advocate for a generalist-specialist network approach to remote and rural anesthesia care in Canada. We wish to thank the Journal’s Editor-in-Chief for the invitation to respond to and clarify several assertions made by the authors.

We would first like to clarify the statement, “To date, the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS) has not endorsed the report” and give reasons why the CAS did not endorse. The CAS received a near final version (draft 5) of the joint consensus statement in January 2021 and a request to officially endorse. It was clearly detailed in the draft manuscript “A volunteer Writers’ Group, drawn from the organizations listed in Appendix I, was convened to draft the consensus statement. The group worked virtually and by teleconference between November 2019 and March 2020 to prepare a draft consensus statement for the first formal meeting of the collaborative umbrella organization, which took place in April 2020, in conjunction with the SRPC’s 28th Rural and Remote Medicine Course.” 2

It was obvious to the CAS Executive Committee that a lengthy consultative process had been undertaken, with multiple stakeholder voices represented in the Writing Group. Executives from national specialty societies, including the Society for Obstetrics and Gynecology (SOGC) and the Canadian Association of General Surgeons, had both co-authorship and, importantly, opportunity for consultation and contribution.3 It was asserted that omission of CAS official representation was based on an oversight. Given that leaders of these organizations stated at the SRPC’s 27th Rural and Remote Medicine Course held in Halifax 2019 that “There was an equally strong consensus that leaders from anesthesiology were missing from our work and should be invited to join,” this was hard to understand.2

The CAS Executive Committee had several discussions and, despite merit of the consensus statement, the Society was not represented in the Writers’ Group. Despite subsequent offer of potential co-authorship, it was felt that, at this late stage of advanced writing, CAS could not provide meaningful intellectual contribution to the development of the consensus statement. Specifically, the endorsement of the consensus statement, without consultation of the specialty’s perspective, was simply not appropriate.

Further to the authors statement, “This thoughtful document deserves careful consideration and support from all members of the anesthesia, surgery, and obstetric communities,” the CAS Executive Committee too sadly saw this as a missed opportunity for the Society to provide consideration and credible consultation about generalist-specialist networks and remote and rural anesthesia care in Canada.

We lastly would like to comment on “The most important characteristic is trusting relationships among the various stakeholders working in rural and urban centers. These relationships need to be supported by national and provincial medical associations, yet the FPA’s model has received limited endorsement by the CAS.” National consensus on the General Practice/Family Practice (GPA/FPA) anesthesia community has been a challenging subject for the Society, particularly when there are provinces with no GPA/FPA model or presence.

As described by McVicar et al.,1 while the GPA/FPA model has been widely adopted in the province of Ontario and in the western and northern regions of Canada, in Quebec and the Atlantic provinces, specialists provide nearly all care in both urban and rural areas. Simply, what works or is required in some provinces for timely and equitable healthcare including anesthesia provision may not be necessary nor felt to be a suitable solution in other provinces.

The CAS is a national specialty society whose 3,000 members provide anesthesia care in Canada across geographically dispersed populations, some urban and some remote and/or rural, with funding and healthcare systems uniquely administered by the ten provincial and three territorial governments. The Society acknowledges in its Guidelines to the Practice of Anesthesia that “remote communities often lack the population base to support a specialist anesthesiology practice. In these communities, appropriately trained family physicians may be required to provide anesthesia service.”4

Further, the CAS Guidelines indicate that “In communities with the clinical volume to support full-time anesthesiologists, fellowship-certified anesthesiologists should provide these services.”4 As with many areas of medicine where scope of practice overlaps, there are wedge issues between nonspecialty GPA/FPA and specialty-trained anesthesia providers, and this has resulted in limited membership of this group of anesthesia providers in the CAS.

The Society is optimistic that the profession can and will be strengthened by working toward broader inclusion of all anesthesiologists and anesthesia assistants working in Canada. The CAS Board in November 2021 committed to exploring the professional needs of the GPA/FPA community and is working toward improving relationships between GPA/FPA and specialty providers within the organization.

We agree with McVicar et al. that “Explicit agreements between rural providers and urban specialists are helpful as they set out the nature of the clinical activities performed by the rural providers …” but would use the term vital not helpful. This would go a long way to foster a collaborative relationship, would help to define competencies based on the current Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Competence by Design framework5 and would allow “… opportunities to regularly update their skills in urban centres …” based on these competencies.

The consensus statement is described as “a bottom-up, grassroots declaration that was led by physicians who live and work in rural and remote communities.” We think a truly bottoms-up approach would have also engaged the stakeholders living in rural and remote areas inquiring about their pressing health needs and providing a variety of possible solutions. Like Canada itself, rural implies a wide variety of locations, with diverse healthcare needs and the need to deploy multiple solutions. Engaging stakeholders, while challenging, is necessary but often overlooked.

Finally, as noted by McVicar et al.,1 with the more recent post-COVID-19 consideration of implementation of a new untested class of anesthesia providers in British Columbia (Certified Registered Nurse Anesthetists), now more than ever, the complex medical specialty of anesthesia needs one strong unified Canadian voice.6

C’est imprégnés de sentiments contradictoires de tristesse et d’optimisme que nous lisons l’éditorial de McVicar et coll., « Aucune communauté laissée de côté : ou comment faire progresser l’anesthésie, la chirurgie et les soins obstétricaux en milieu rural au Canada » dans ce numéro du Journal.1 Dans ce commentaire, les auteurs discutent d’une déclaration de consensus récemment publiée (co-écrite par deux d’entre eux, nommément les Drs Orser et Wilson) au sujet des réseaux permettant l’anesthésie, la chirurgie et les soins obstétricaux de haute qualité dans les milieux ruraux du Canada, déclaration qui présente un modèle de partenariat entre les médecins de famille généralistes et les spécialistes en anesthésie, en chirurgie et en obstétrique.2 Les auteurs préconisent une approche en réseau généraliste-spécialiste pour les soins d’anesthésie dans les régions éloignées et rurales du Canada. Nous tenons à remercier le rédacteur en chef du Journal de nous avoir invités à répondre et à clarifier certaines des déclarations des auteurs.

Nous souhaitons commencer par clarifier la déclaration, « À ce jour, la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA) n’a pas endossé le compte rendu » et énumérer les raisons pour lesquelles la SCA ne l’a pas appuyé. La SCA a reçu une version quasi finale (la cinquième ébauche) de la déclaration consensuelle conjointe en janvier 2021 ainsi qu’une demande d’appui officielle. Il était clairement détaillé, dans l’ébauche de manuscrit, qu’ « Un groupe de rédacteurs bénévoles, tirés des organisations énumérées à l’annexe I, a été convoqué pour rédiger la déclaration de consensus. Le groupe a travaillé de manière virtuelle et par téléconférence entre novembre 2019 et mars 2020 pour préparer une ébauche de déclaration consensuelle en vue de la première réunion officielle de l’organisation faîtière collaborative, qui a eu lieu en avril 2020, en conjonction avec le 28e Cours annuel de médecine en régions rurales et éloignées de la SMRC. »2

Il était évident pour le Comité exécutif de la SCA qu’un long processus consultatif avait été entrepris, avec de multiples voix d’intervenants représentées au sein du groupe de rédaction. Des dirigeants de sociétés nationales spécialisées, y compris de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) et de l’Association canadienne des chirurgiens généraux (ACCG), ont non seulement contribué à la rédaction, mais aussi, et surtout, ils ont eu l’occasion de consulter et de contribuer à cette déclaration. On nous a assuré que l’omission d’une représentation officielle de la SCA était le fruit d’un oubli. Étant donné que les dirigeants de ces organisations ont déclaré, lors du 27e Cours annuel de médecine en régions rurales et éloignées de la SMRC tenu à Halifax en 2019, qu’ « Il y avait un consensus tout aussi fort sur le fait que les dirigeants de l’anesthésiologie manquaient à notre travail et devraient être invités à se joindre à nous », cette déclaration est pour le moins difficile à comprendre.2

Le Comité exécutif de la SCA a tenu plusieurs discussions et, malgré le bien-fondé de la déclaration de consensus, la Société n’était pas représentée dans le Groupe des rédacteurs. Malgré l’offre subséquente de participation potentielle à la rédaction, il a été jugé, à ce stade avancé de rédaction, que la SCA ne pouvait pas apporter de contribution intellectuelle significative à l’élaboration de la déclaration de consensus. Plus précisément, il a été jugé qu’il serait tout simplement inapproprié que la SCA endosse la déclaration de consensus, n’ayant pas été consultée en tant que spécialité pour faire valoir notre perspective.

Quant à la déclaration des auteurs selon laquelle « ce document réfléchi mérite un examen attentif et le soutien de tous les membres des communautés de l’anesthésie, de la chirurgie et de l’obstétrique », le Comité exécutif de la SCA a également perçu cela comme une occasion manquée, pour la Société, de présenter ses observations et d’être consultée de façon crédible sur son point de vue concernant les réseaux entre généralistes et spécialistes et les soins anesthésiques en milieu rural et en région éloignée au Canada.

Enfin, nous souhaitons commenter l’extrait suivant : « La caractéristique la plus importante est la relation de confiance entre les différents acteurs travaillant dans les centres ruraux et urbains. Ces relations doivent être soutenues par les associations médicales nationales et provinciales; pourtant, le modèle des AMF n’a reçu qu’un soutien limité de la part de la SCA. » Il a été très difficile, pour la Société, d’atteindre un consensus national sur la communauté de l’anesthésie en médecine générale / médecine familiale (AMG/AMF), défi d’autant plus grand du fait que certaines provinces ne possèdent simplement pas de modèle ou de présence d’AMG/AMF.

Comme McVicar et coll.1 le mentionnent, bien que le modèle d’AMG/AMF ait été largement adopté dans la province de l’Ontario et dans les régions de l’ouest et du nord du Canada, au Québec et dans les provinces de l’Atlantique, les spécialistes fournissent la quasi-totalité des soins, tant dans les régions urbaines que rurales. En d’autres mots, ce qui fonctionne ou est requis dans certaines provinces pour des soins de santé opportuns et équitables, y compris la fourniture de soins d’anesthésie, pourrait ne pas être nécessaire ou considéré comme une solution appropriée dans d’autres provinces.

La SCA est une société nationale spécialisée dont les quelques 3000 membres fournissent des soins d’anesthésie au Canada à des populations géographiquement dispersées, certaines en milieu urbain et d’autres en régions éloignées et/ou rurales, par l’entremise de systèmes de financement et de soins de santé administrés de manière unique par les dix gouvernements provinciaux et trois gouvernements territoriaux. La Société reconnaît, dans son Guide d’exercice de l’anesthésie, que « la population dans les collectivités éloignées n’est souvent pas suffisamment nombreuse pour justifier une pratique d’anesthésiologie spécialisée. Dans ces collectivités, des médecins de famille ayant reçu une formation adéquate pourraient être appelés à dispenser les services d’anesthésie. »

Plus loin, le Guide indique que « Dans les communautés où le volume clinique est suffisamment important pour justifier l’emploi d’anesthésiologistes à temps plein, des anesthésiologistes ayant complété leur surspécialisation devraient offrir ces services. »2 Comme dans de nombreux domaines de la médecine où les champs de pratique se chevauchent, il existe des sources de dissension entre les fournisseurs d’anesthésie non spécialisés (c.-à-d. les AMG/AMF) et les spécialistes, ce qui a entraîné une adhésion limitée de ce groupe de fournisseurs d’anesthésie (les AMG/AMF) à la SCA.

La Société voit avec optimisme l’avenir de la profession, qui peut et sera renforcée par l’inclusion élargie de tous les anesthésiologistes et assistants en anesthésie travaillant au Canada. En novembre 2021, le Conseil d’administration de la SCA s’est engagé à explorer les besoins professionnels de la communauté des AMG/AMF; il travaille à améliorer les relations entre les AMG/AMF et les fournisseurs spécialisés au sein de son organisation.

Nous sommes d’accord avec McVicar et coll. : « Des accords explicites entre les fournisseurs ruraux et les spécialistes urbains sont utiles car ils énoncent la nature des activités cliniques réalisées par les fournisseurs ruraux ... »; cela dit, au lieu d’utiles, nous irions même plus loin et choisirions le terme essentiels. Cela contribuerait grandement à favoriser une relation de collaboration, aiderait à définir les compétences en fonction du cadre actuel des compétences par conception (CPC) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada5 et offrirait aux AMF «… des possibilités de mettre régulièrement à jour leurs compétences dans les centres urbains... » en fonction de ces compétences.

La déclaration consensuelle est décrite comme « une déclaration issue de la collectivité qui a été menée par des médecins qui vivent et travaillent dans des collectivités rurales et éloignées. » Nous pensons qu’une approche véritablement issue de la collectivité aurait également mobilisé les intervenants vivant dans les régions rurales et éloignées pour s’enquérir de leurs besoins urgents en matière de santé et fournir une variété de solutions possibles. Tout comme le Canada lui-même, le terme rural recoupe une vaste diversité de lieux, avec des besoins variés en matière de soins de santé, d’où la nécessité de déployer de multiples solutions. L’implication des parties prenantes, bien que difficile, est nécessaire mais souvent négligée.

Enfin, comme l’ont noté McVicar et coll., avec la implantation récemment devenue possible post COVID-19 d’une nouvelle catégorie non testée de fournisseurs d’anesthésie en Colombie-Britannique (les infirmières anesthésistes autorisées certifiées), la spécialité médicale complexe qu’est l’anesthésie a besoin, aujourd’hui plus que jamais, d’une voix canadienne forte et unifiée.6